房颤的规范化抗凝治疗

房颤/房扑的规范化抗凝治疗董建增北京安贞医院心内科爱医生网收集编目房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍“一生”发生房颤的风险(%)Framingham心脏研究Circulation.2004;110:1042-104640岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）LA大血栓房颤危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％房颤卒中的严重程度10%45%45%致死性中到重度轻度卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.05101520253035无房颤有房颤P0.0011年死亡率（%）卒中致残率：有房颤者非房颤者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期３月６月１２月有房颤无房颤卒中患者严重致残率（％）无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者50%年龄65岁或左房直径5cm者24％年龄65岁且左房直径5cm者11％慢性房颤34％阵发房颤22%ArchInternMed1990;150:2340无症状脑栓塞(潜在危害?)128例持续性房颤（浓SEC\LAAV↓）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例无症状脑栓塞19例(15%)有神经障碍3例(2%)死于栓塞8例(6%)JACC2005;45:1807-1812危险因素评价近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分024681012141618200123456CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+JAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险分层FraminghamHeartStudy传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2％）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊2005房颤卒中预防抗栓治疗左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA恢复并维持窦性心律（导管消融根治）房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:36%Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小Age40-80平均随访19个月ASA150-160mgN=369华发林INR2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤(NVAF)Randomize(n=704)主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血非瓣膜病房颤(NVAF)ASAVS.华发林随机对比研究华发林组阿斯匹林组△p值INR2~3(74.48%)160mg主要终点2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01次要终点5.67%7.05%0.457ICH0.89%00.05major1.49%00.05Major+minor6.86%2.44%0.05华发林VS.阿斯匹林主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血全因死亡IschemicStroke21Hemorrhage02Neoplasia21AMI10HF10SD20Total84P=NSAspirinN=369WarfarinN=335结论中国NVAF多数(63.5%)至少有1个危险因素华发林有增加出血之风险华发林(INR2.0-3.0)较ASA(150-160mg)主要终点减少44%血栓栓塞事件减少52%联合终点减少36%房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林抗血小板药物＋华发林---增加出血并发症率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.华法林＋阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率–华法林＋阿司匹林组：13.1%–华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束Thérapie2000;55:681-9房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症房颤合并冠心病房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林PCI后＋房颤复合抗血小板药物（ASA+Plavix）＋华发林房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林!抗凝治疗溶解血栓31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间６个月马长生,刘旭,董建增,王乐丰,胡大一.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志,1996,24(4):285-287抗凝治疗溶解血栓123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％）华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~143174例左房血栓患者华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解•未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？抗凝治疗使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-6房颤抗凝主要指南7thACCP:Oct.2004SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2004;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2001(undergoingrevision)FusterV,RydénLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmCollCardiol2001;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2005(draft)房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议65岁无阿司匹林/No有华法林65-75岁无阿司匹林或华法林有华法林75岁所有病人华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC2001版2006更新华发林抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华发林•卒中史、TIA、全身栓塞•≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）阿斯匹林325mg或华