血脂异常临床诊断和治疗

—1—血脂异常临床诊断和治疗第一节血脂与脂蛋白一、血脂1、什么是血脂？血脂是血中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括①胆固醇、②甘油三酯（也就是中性脂肪）、③磷脂、④脂肪酸等。2、血脂的来源有哪些？⑴外源性：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏）及脂肪丰富的鱼肉类。⑵内源性：由体内自身合成。两种来源的血脂可以相互制约。①正常情况下：当摄入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制；摄入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持相对平衡。②当肝脏代谢紊乱时:便不能正常地调节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致血脂浓度持续增高。二、脂蛋白血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。（一）脂蛋白主要包括哪些？应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：1、乳糜颗粒（CM）2、极低密度脂蛋白（VLDL）3、低密度脂蛋白（LDL）4、高密度脂蛋白（HDL）—2—（二）脂蛋白的大小（超速离心法）（三）人血浆脂蛋白的分类和成分乳糜微粒CM（富含甘油三酯）甘油三酯胆固醇磷脂蛋白质极低密度脂蛋白VLDL（富含甘油三酯）甘油三酯胆固醇磷脂蛋白质低密度脂蛋白LDL（富含胆固醇）甘油三酯胆固醇磷脂蛋白质高密度脂蛋白HDL甘油三酯胆固醇磷脂蛋白质—3—（四）脂蛋白的临床意义乳糜微粒（CM）：正常人空腹12小时后血清中无CM；餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观浑浊。极低密度脂蛋白（VLDL）：在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。低密度脂蛋白（LDL）：LDL将胆固醇转运到外周组织。高密度脂蛋白（HDL）：HDL将胆固醇从外周组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。（五）什么是载脂蛋白？与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（Apo）；以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有20余种；乳糜微粒主要含ApoB48，VLDL和LDL主要含ApoB100，HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ为主。—4—第二节血脂异常的检出一、临床上常规检测的血脂项目项目备注总胆固醇（TC）血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。甘油三酯（TG）血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量二、血脂检查的重点对象心血管病史心血管病危险因素家族史其他特征冠心病急性心肌梗死不稳定性心绞痛稳定性心绞痛血管重建术脑卒中周围血管病高血压糖尿病肥胖吸烟父母或兄弟姐妹有早发心血管病者（发病年龄：男性＜55岁；女性＜65岁）有家族性血脂异常绝经后妇女40岁以上男性皮肤有黄瘤或黄疣者建议20岁以上的成年人每5年测一次空腹血脂；对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定一次血脂。第三节血脂异常的诊断和分类一、血脂异常在临床上可分为4种类型1、高胆固醇血症2、高甘油三酯血症3、混合型血脂异常4、低高密度脂蛋白血症—5—二、血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型血脂异常血清TC血清LDL-C血清TG血清HDL-C血清TG异常并且至少有一项其他异常合适范围＜5.18＜3.37＜1.70≥1.04边缘升高升高5.18-6.193.37-4.121.70-2.25≥1.55高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症≥6.22≥4.14≥2.26＜1.04第四节血脂异常患者的综合危险评估一、综合危险发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。二、血脂异常危险分层方案分类TC5.18-6.19或LDL-C3.37-4.12（边缘升高）TC≥6.22或LDL-C≥4.14（升高）无高血压且其它危险因素数＜3低危低危高血压或其它危险因素数≥3低危中危高血压且其它危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危—6—三、主要危险因素血清胆固醇升高。四、其它危险因素1、高血压（血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）2、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）3、吸烟（≥1支/日）4、低HDL-C（HDL-C＜1.04mmol/L）5、肥胖（BMI≥28kg/m2）6、早发缺血性心血管病家族史（一级亲属首次发病时男＜55岁，女＜65岁）冠心病：①急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）；②稳定性心绞痛；③陈旧性心肌梗死；④有客观证据的心肌缺血；⑤冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者。冠心病等危症：①缺血性脑卒中；②周围动脉疾病；③腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）；④糖尿病。五、代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断：腹部肥胖：腰围男性＞90cm，女性＞85cm血清甘油三酯：≥1.7mmol/L血清HDL-C：＜1.04mmol/L血压：≥130/85mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。—7—第五节血脂异常的治疗一、血脂异常的治疗原则1、最主要的目的是防治心血管病。2、根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。3、饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改善生活方式。4、在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。5、应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。二、血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危TC≥6.22LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC＜6.22LDL-C＜4.14中危TC≥5.18LDL-C≥3.37TC≥6.22LDL-C≥4.14TC＜5.18LDL-C＜3.37高危TC≥4.14LDL-C≥2.59TC≥4.14LDL-C≥2.59TC＜4.14LDL-C＜2.59备注1、TLC：治疗性生活方式改变；2、单位：mmol/L—8—第六节治疗性生活方式改变（TLC）一、治疗性生活方式改变的主要内容1、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2、选择能降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。3、减轻体重。4、增加有规律的体力活动。5、采取针对其它心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐、降低血压等。二、治疗性生活方式改变的基本要素1、减少使LDL-C增加的营养素⑴饱和脂肪酸＜总热量的7%；⑵膳食胆固醇＜200mg/日。2、增加能降低LDL-C的膳食成分⑴植物固醇：2g/日；⑵可溶性纤维素：10-25g/日；⑶总热量：调节到能够保持理想体重或能够预防体重增加。3、体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少多消耗200kcal热量。三、其它（一）植物固醇植物固醇就是存在于植物中的类似于胆固醇的物质，化学结构与胆固醇很相似，但其作用与胆固醇截然不同。—9—植物固醇是植物中的一种活性成分，对人体健康有很多益处。植物固醇在肠道内可以与胆固醇竞争，减少胆固醇吸收，有效地降低血液中的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，而不影响血液中的高密度脂蛋白胆固醇。所有植物性食物中都含有植物固醇，但含量较高的是植物油类、豆类、坚果类，虽说谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也提供了不少的植物固醇。（二）脂肪酸按照脂肪酸的饱和度可分为：①饱和脂肪酸；②不饱和脂肪酸（不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸）。按空间结构可分为：①顺式脂肪酸；②反式脂肪酸1、饱和脂肪酸：碳链不含双键的脂肪酸。2、不饱和脂肪酸①含1个双键的脂肪酸为单不饱和脂肪酸；②含2个或以上双键的脂肪酸为多不饱和脂肪酸。③ω-3和ω-6不饱和脂肪酸从脂肪酸的甲基碳开始计算双键在第三个碳原子上的称ω-3不饱和脂肪酸，双键在第六个碳原子上的称ω-6不饱和脂肪酸。ω-3不饱和脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA），二十二碳六烯酸（DHA）。ω-6不饱和脂肪酸：亚油酸，γ-亚麻酸，花生四烯酸。3、脂肪酸的来源膳食中的饱和脂肪酸主要来自动物油脂和某些植物油（椰子油、棕榈油和可可油）。—10—不饱和脂肪酸主要来自植物油和海产品，其中橄榄油、茶油、菜籽油、花生油等富含单不饱和脂肪酸，大豆油、芝麻油、玉米油、葵花籽油等富含多不饱和脂肪酸。4、植物油中脂肪酸的含量植物油饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸橄榄油137210茶油107611菜籽油135924花生油194038芝麻油143947大豆油162259玉米油152756葵花籽油141968牛油62293羊油57335猪油43449棕榈油434412黄油563255、反式脂肪酸⑴反式脂肪酸的结构脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。—11—不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，如果氢原子位于两侧，叫做“反式脂肪酸”。⑵反式脂肪酸的作用食物中的不饱和脂肪酸主要是顺式的，动物脂肪有一小部分是反式的。人们在用化学方法对油进行加工时，有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上氢原子，新加入的氢原子位于两侧，变成了反式脂肪酸，这种人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黄油。反式脂肪酸比较稳定，便于保存。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。脂肪酸的结构发生改变，其性质也跟着起了变化。多不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平，但是当它们被氢化为反式脂肪酸后，作用却恰恰相反，反式脂肪酸能升高LDL-C，降低HDL-C，增加患冠心病的危险性。⑶反式脂肪酸的来源反式脂肪酸在自然食品中含量很少，人们平时食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上来自含有人造奶油的食品。凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常见的是烘烤食品（饼干、面包等）、沙拉酱，以及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快—12—餐食品，还有西式糕点，巧克力派，咖啡伴侣，热巧克力等。反式脂肪酸的名称不一，一般都在商品包装上标注为“氢化植物油”、“植物起酥油”、“人造黄油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“麦淇淋”、“起酥油”，其中都可能含有反式脂肪酸。（三）血脂异常膳食控制方案食物类别限制量g/日选择品种减少或避免品种肉类75g瘦猪、牛、羊肉去皮禽肉、鱼肥肉、禽肉皮、加工肉制品鱼子、鱿鱼、动物内脏蛋类3-4个/周鸡蛋、鸭蛋、蛋清蛋黄奶类250g脱脂或低脂牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品食用油20g（2平勺）菜子油、调和油、豆油、葵花子油、色拉油、调和油、棕榈油、猪油、牛羊油、奶油、鸡鸭油、黄油糕点甜食最好不吃油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕新鲜蔬菜400-500g深绿叶菜红黄色蔬菜新鲜水果100g各种水果加工果汁、加糖果味饮料食盐6g黄酱、豆瓣酱、咸菜谷类150-350g米、面、杂粮干豆35g或豆腐150g或豆腐干等45g黄豆、豆腐、豆制品油豆腐、豆腐泡、素什锦—13—第七节药物治疗一、调脂药物的分类⑴他汀类；⑵贝特类；⑶烟酸类；⑷胆酸螯合剂；⑸胆固醇吸收抑制剂；⑹其他。（一）他汀类他汀类药物经过12年循证历程，在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定。1、作用机制竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。2、降脂效果主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。3、种类洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固），阿托伐他汀（立普妥），现代中药血脂康（主要成分洛伐他汀）。4、不良反应大多数人对他汀类药物