胸外科自发性气胸临床诊疗指南

胸外科自发性气胸临床诊疗指南【概述】胸膜腔内积气称为气胸。气胸可以是自发的，也可以继发于外伤、诊断性或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因，可以是原发的，既没有明确的病因或基础疾病，也可以继发于其他易引起气胸的疾病。原发自发性气胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是脏层胸膜与肺实质之间的含气空腔。肺泡壁破裂，肺内的空气进入胸膜腔，则形成气胸。多见于青年人，男多于女，右侧多于左侧。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均张力较大，从而导致胸膜下大泡形成，但也可见于其他部位。另有报道，原发自发性气胸有家族性倾向。继发自发性气胸常见于不同的肺内疾病，诸如结核、矽肺、肺纤维化伴有支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病等。但最常见的是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其次是应用呼吸机辅助呼吸患者。发病年龄一般45～65岁。这种患者的肺大泡形成不像原发性气胸那样由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的进行性破坏所致。因这种患者原有肺储备功能较低，临床处理比较复杂，其气胸所致的死亡率较高。月经期气胸的发生与月经周期变化有关，并且常常复发。多见于30~40岁的女性，24～48小时内出现呼吸困难的症状，气胸通常为右侧，但左侧甚至双侧气胸者亦有报道。婴儿时期发生气胸者虽不多见，但亦有报道出生后婴儿立即行X线照片检查，发生气胸者占全部婴儿的1%～2%。其中，有症状的气胸接近0.5%，男婴儿发生气胸是女婴的2倍。多数患儿出生时不顺利或有胎儿窒息、复苏、难产或伴有胎粪、血液或黏膜误吸。伴有呼吸窘迫综合征(RDS)的婴儿气胸发病率较高，无RDS的婴儿发生新生儿气胸的机制与肺初次膨胀力学有关。出生时，肺泡迅速开放，但如果支气管由于吸入血液、胎粪或黏膜发生阻塞，经过肺的压力达45cmH20，就可以使新生儿肺泡破裂，从而发生婴儿气胸。【临床表现】1．原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。2．继发自发性气胸常常使得患者已有损害的肺功能降低更为严重，临床症状也远比原发自发性气胸严重得多。绝大多数继发自发性气胸患者均有呼吸困难。3．月经期气胸的临床特征主要有：①气胸仅在月经期发生；②每月连续或间歇多次出现；③以30～40岁者最为多见；④几乎都在右侧；⑤多数呼吸困难症状较轻；⑥常合并胸腔、膈肌子宫内膜异位症(2%～37%)；⑦常伴有微小的膈肌缺损“微孔”(17%～47%)；⑧妊娠或应用卵巢功能抑制剂可使其不发病等。4．婴儿气胸根据气胸的轻重，可无临床症状或仅有烦躁不安，抑或有明显的呼吸急促（60次／分）、喉鸣、呼吸三凹征和发绀。通过检查婴儿患侧呼吸音减低来确定气胸往往有困难，可靠的体征是心尖搏动移位。【诊断要点】1．原发自发性气胸胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失，气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部X线检查可以发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹理。约10%～20%的患者同时伴有胸腔积液。如果脉率超过130次／分或血压低、发绀，应怀疑已有张力性气胸。2．继发自发性气胸患者因为患侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过清音、触诊震颤、双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发自发性气胸者小，而且所见到的气胸X线变化往往和呼吸困难的临床表现不相一致。确立继发性自发气胸的诊断是胸部X线片，鉴别诊断中常需采用CT扫描检查，以判别肺内的原发性病灶。3．月经期气胸的诊断标准诊断标准至今尚未完全统一，目前多主张凡自发性气胸在月经来潮前3天至来潮后5天内发生，2个月不少于1次，共达3次以上者可作出诊断；有人主张结合其他临床特点把发病时间放宽至月经来潮后10天或干净后5天内。4．婴儿气胸的临床诊断胸部X线片是气胸与下列疾病鉴别的基础，包括：纵隔积气、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊肿、膈疝等。对于有RDS的新生儿或任何RDS病情恶化的婴儿都应考虑到气胸。【治疗方案及原则】自发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可能性。1．一般治疗气胸患者均应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、止痛，有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难者可予吸氧治疗。一般肺压缩30%，无明显呼吸困难者，不需抽气等外科治疗，可卧床休息，定期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行吸收。2．急性气胸的处理急性气胸肺被压缩30%，应当抽气减压，促使肺脏复张。抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间，局限性包裹性气胸应当在胸片的指导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓解，或肺被压缩60%，或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术，引流管安放部位亦是患侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。3．张力性气胸的处理张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可用18号针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪开一小口，针头经患侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患者吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。紧急排气后，患者情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排出，观察气胸的发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之间形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放48～72小时之后，摄X线胸片，若肺完全复张，胸引管内无气体溢出，24小时后再复查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。4．双侧同时发生的自发性气胸的处理双侧同时发生气胸，占自发性气胸的2%～6%。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时处理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀，从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，尤其是在决定手术治疗前安放，以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通气的情况下，加重病情。对于年轻无肺内其他病变的患者，可行一期手术，胸骨正中切口，切开纵隔胸膜，同时处理双侧气胸，或先行一侧开胸，处理一侧气胸后，同样方法再处理另一侧气胸。对年龄较大或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。5．自发性气胸合并胸腔内出血的处理胸内粘连带在气胸时被撕断，导致血管出血。因此，自发性气胸除了一般处理气胸的方法之外，临床上更需注意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，给予止血药，适当输液等；当患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、胸腔引流管内血量lOOml/h，持续3小时，应积极开胸探查，全身支持疗法。当胸腔急、慢性处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性血胸，亦应手术清除胸内凝血块，以防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感染。6、手术治疗自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡，以及肺大泡的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤维板对肺脏的束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利于肺脏尽早复张，了解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应征有：(l)张力性气胸，(2)复发性气胸：首次自发性气胸发作，应建议行胸腔闭式引流术，但对于术后破口长期不愈合；或同侧再次发作自发性气胸，应外科手术治疗。(3)慢性气胸：自发性气胸在急性发作时治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤维素沉积，形成纤维板，肺表面破口不能闭合，肺脏难以复张。手术的目的是缝闭肺表面破口，切开或切除肺脏表面的纤维板，使肺尽可能复张。(4)血气胸。