高危儿早期干预

高危儿早期干预林陵惠州市第二妇幼保健康复科一、高危儿的定义•高危儿(highriskinfant)指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿1：母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史，性传播疾病史等、严重的精神刺激、高龄母亲。2：异常妊娠及分娩史，包括母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位牵引、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。3：出生时异常，如apgar评分＜7分，脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿，过期产儿、多胎儿。4：新生儿期严重疾病：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染、病理性黄疸等。高危儿潜在的严重问题大量资料表明存活的高危新生儿由于孕期、产时或产后某些不利因素会带来今后发育上的问题，包括行为发育障碍和体格生长障碍等。•国内：4%-7%窒息儿发展为智力低下，其余的智力平均水平低于正常儿。早产儿中有7.8%智力低于正常。•国外：严重窒息的足月儿存活者30%以上会发生脑瘫或智能发育迟滞。早期干预的目的通过早期干预的方法利用大脑发育早期的代偿功能来充分挖掘大脑的潜力，减少高危因素带来的不利后果，使存活的高危儿在体格生长和行为发育上得到改善并赶上正常儿童。早期干预的生物学基础•可塑性即是脑可以被环境或经验所修饰，具有在外界环境或经验的作用下不断塑造其结构和功能的能力。体现脑发育的可变性上–出生后脑的体积和脑的重量在迅速增加–出生后大脑皮层单位体积内的突触数目在迅速增加–神经回路在出生后也在继续发育–神经纤维髓鞘化体现在突触可塑性、神经元条件性活动以及皮层功能代表区的可塑性上早期干预的生物学基础•重组能力表现在大脑能以新生的细胞重建神经系统受损害部分或替代已经死亡的细胞，使脑在损伤的部位周围有效地实行改组或重组，使脑功能得到良好的代偿，但脑组织一旦发育成熟，就不可能实现重组了，这一点对于疾病的康复具有重要的意义。早期干预的可行性根据神经学发育的原理，脑发育越不成熟，脑的可塑性越强和重组能力越强。早期干预正是利用大脑发育的特点，提供环境良性刺激，在环境中丰富的视、听、触觉等感觉的刺激下，使高危儿受损的大脑得以最大程度地康复，帮助高危儿克服潜在的严重问题。二、如何做到早期诊断，早期识别高危儿的异常表现。早期诊断的意义：从小儿脑瘫的定义中就明确了脑瘫的主要障碍为肢体的运动功能障碍和姿势异常，即所谓瘫痪。除瘫痪外，脑瘫还经常合并有智力、心理等其它障碍，并随着月龄的增长，逐渐表现出来。所以确定诊断往往需要有一定的时间。因此，实际上作为早期康复治疗对象的小儿。不一定是诊断确定的脑瘫儿，而是大部分将来有可能发展为脑瘫儿的婴幼儿。也可以说早期诊断的意义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否应该作为早期治疗的对象。为了明确诊断而延误治疗是得不偿失的。所以，可以在治疗的同时逐步明确诊断。0—3个月•这个阶段的正常婴儿视、听、触觉等感知觉发育良好。听声音会转头，会追视，视听交流良好；头部有一定的控制能力，可俯卧抬头90°，头竖立好，支撑及踏步反射存在，会发元音、可笑出声。异常表现：（1）不能追视（2）听声音不会转头（3）头竖立困难，俯卧抬头困难（4）四肢肌张力过高及过低4—6个月•这个阶段的正常婴儿能翻身，头竖立良好俯卧抬头90°以上，可抬胸，会主动伸出手够取眼前的物体，双手会配合，比如一手抓一个，玩具传手等，可靠坐，会听自己的名字，能发爸妈等音。异常表现（1）笑不出音，发音少（2）6个月仍不会伸手够取眼前的物体（3）6个月仍不能翻身（4）头竖立不良，俯卧抬头困难（5）三个月后仍拇指交叉到掌心持续手握拳7—9个月•这个阶段正常婴儿能独自坐稳，学会匍匐爬行。双手会把弄玩具，比如玩具对敲、传手、会用手指捏取小玩具，部分小儿能听懂简单的指令，能无意识发“爸爸、妈妈、大大”等。懂得“不”的含义，会看大人脸色。异常征象：1、扶成立位时足尖着地，双足交叉不会跳着玩，两腿挺直2、8个月不儿仍不会坐10—12个月•这个阶段正常婴儿能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物迈步，部分小儿能独自站立，双手的动作更精细，会拇食指对捏，懂得有目的投放。部分婴儿会有意识叫“爸爸、妈妈，”会指认常见人与物，能执行简单指令。异常征象：（1）10个月不能用手指捏东西（2）10个月后双手仍不能对在一起（对敲）（3）够东西总是用一只手，另一只手不活动1岁以上1岁仍不能理解一般的日常用语1岁半仍不能站立和行走2岁后仍说不出单字总不跟小朋友一起玩耍三、干预模式•对存在脑损伤高危因素患儿满月后即开始定期随访，在生后6个月内每月检查1次，6个月后每2月检查1次，主要检查内容：除患儿体重、身高、头围等健康检查外，主要包括运动发育、神经反射、姿势、肌张力和感知觉等小儿神经系统检查，必要时行头颅CT、MRI（早产儿纠正胎龄40wk后复查），听力筛查（BAEP）等。对筛查出脑损伤高危儿进行早期医学干预治疗和/或指导家庭训练。评定量表：•1.盖泽尔:•运动：包括大动作如坐、走、跑等姿势和精细动作如大把抓、捏取等。•适应性行为：包括手的摆弄、探究、觉醒程度等。•语言：包括面部表情、发音、懂话及说话等。•个人-社交行为：包括生活自理、游戏、大小便，以及与成人往来等。评定量表2、修定的Ashworth痉挛评定分级•0无肌张力增加•I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放•I＋肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PROM始终有小阻力•II肌张力增加较明显：在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行•III肌张力严重增高：PROM检查困难•IV僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活动评定量表•3、52项神经检查•4、肌力评定•5、关节活动度检查•6、姿势检查•7、日常生活活动能力量表（BarthelIndex）评定量表•8、儿童感觉统合能力评定量表•9、儿童功能独立性评定量表（WeeFIM）•10、儿童孤独症评定量表(CARS)•11、孤独症行为评定量表（ABC量表）•12、GMFM评定量表•13、焦虑自评量表（SAS）婴幼儿运动的发育进程•婴幼儿运动的发育是神经系统发育的一个重要标志，尤其在婴儿期，由于言语能力有限，心理发展的水平更多地是通过其运动表现出来的。运动的发育包括大运动和细动作。大运动发育的进程•3个月抬头稳，•5-6个月会翻身•7-8个月会坐•8-9个月开始会爬•10-11个月会站•13-15个月会走•18个月会跑和倒退走•24个月能双足并跳•30个月会独足跳几次•36个月会两脚交替下楼梯。•3-4个月：翻身能力发展的关键期•7-8个月：爬行能力发展的关键期•10-11个月：独自站立能力发展的关键期•11-12个月：独自行走能力发展的关键期•24-25个月：单腿站立能力发展的关键期•30-31个月：单腿跳跃能力发展的关键期•36-37个月：控制平衡能力发展的关键期大运动发育的关键期•先用手掌尺侧握物，然后用桡侧，再用手指。•先用中指对掌心一把抓、后用拇指对食指钳捏。•先能握物后能主动放松。精细动作发育的规律精细动作发育的进程•3个月前基本是攥紧拳头•3个月起手经开始有了不随意的抚摸动作•4个月开始有随意的抓握动作•5个月会用手掌取物•6--7月时出现双手配合•9--10个月能伸出食指•11--12月能用拇指食指端拿起细小的东西。•１岁起能熟练、灵活、准确地运用物体，用匙、用蜡笔划，把瓶盖打开又盖上。•２岁起能拿杯子饮水，能一页一页翻书、涂曲线等。•3岁起能解扣子、扣纽扣，洗手，穿简单的衣服，绘图形等。精细动作发育的关键期•5-6个月：双手协作能力产生发展的关键期•7-8个月：单手抓住多物能力发展的关键期•11-12个月：放物入孔能力发展的关键期•12-13个月：双手控制物品运动能力产生发展的关键期•16-17个月：垒叠平衡能力产生发展的关键期•24-25个月：用笔画直线能力产生发展的关键期•33-34个月：构思建构产生发展的关键期姿势的年龄特征•4周不对称体位（颈紧张反射姿态）•16周开始从卧位向坐位发展，进入对称期•28周开始从坐位向站位发展，进入不对称期•40周向直立发展俯卧位的姿态•新生儿：以弯曲姿势俯卧•3-4个月：“肘-髋撑”•6个月：“手-髋撑”•7个月：“单手-髋撑”•8-9个月：“手-膝撑”•10-12个月：“手-脚撑”俯卧位是爬行的前提仰卧位的姿态•1-2个月：“不定向总体运动”•3个月：保持仰卧姿势和有目的地抓握•4-5个月：躺卧坐姿势•6-7个月：眼、手、嘴、脚的配合，能转动腰脊柱•8个月：侧向坐起，“雕塑姿势”•9个月：斜坐，“伸直手臂的雕塑”•10个月：侧坐仰卧位是坐立的前提侧卧位的姿态•3-4个月：从仰卧滚翻到侧卧•5个月：侧髋运动，髋斜姿势•6个月：从仰卧姿势转到俯卧姿势•7个月：从仰卧位向两侧翻身•8个月：从俯卧翻转到仰卧姿势，喜欢侧卧玩耍侧卧位是走步的前提语言发育的进程•新生儿的语言就是啼哭•1-2个月哭声出现分化•2个月多时开始发音，主要是基本韵母声•4--8个月时发重复的连续音节•9个月-1岁开始能模仿发音•1-1.5岁出现不完整的单词句，特点是单音重复•1.5-2岁时出现简单句，句子简略、不完整•2--3岁时复合句开始发展，是掌握最基本的言语阶段记忆的发展•婴幼儿的记忆主要是无意记忆•接近3岁时出现有意记忆的萌芽•以后随着年龄的增长，生活内容的扩大，经验的丰富，要求记忆的内容越来越多，无意记忆、机械记忆逐渐被有意记忆、理解记忆、逻辑记忆所代替。思维的发展•婴儿期的思维为前言语的“思维”•幼儿期的思维特点是直接行动思维•学龄前期儿童思维特点是具体形象性思维•学龄前期的后阶段逐渐出现抽象概括性思维对高危儿的早期干预方法•运用鲍秀兰教授等编制的《0～3岁早期教育大纲》配合婴儿抚触、婴儿操、视听觉刺激进行早期干预，在动作、语言、认知能力及个人社会交往4个方面进行训练，由早期干预治疗师一对一训练和指导，每日1次，每次40min，部分配合药物（神经节苷酯、脑苷肌肽、丽珠赛乐）和/或高压氧治疗，10d为1疗程，每月1疗程，连续3～5疗程。对诊断为中枢协调障碍和脑瘫的患儿转由物理治疗师进行治疗，康复方法由我康复中心的物理治疗师制定，具体方法是根据患儿的运动发育落后及肌张力异常情况制定个性化康复方案，调整肌张力，抑制异常运动模式，按照正常小儿运动发育过程，促进其正常运动功能出现，主要采用Bobath神经发育疗法和Vojta诱导疗法，每次45min，每日1～2次，配合针灸、理疗、推拿按摩、药浴等中医疗法，并指导家长进行家庭康复训练，至少3个月。对高危儿的早期干预方法根据婴幼儿神经心理发育的特点设计了相应的促进心理发育的功能操，训练感知觉，促进语言、运动、认知及社交能力的发展。0-3个月视、听觉训练,中医推拿3-6个月视、听觉训练,抓握训练6-12个月抓握训练，坐、爬、站、走大运动训练1-1.5岁认识自我，判断，注意力，训练腿部力量1.5-2岁对应能力，控制能力，语言，训练平衡能力2-2.5岁观察力，模仿能力，想象能力，精细动作2.5-3岁观察力，识别能力，协调平衡技能值得提醒在认识到早期干预对高危儿促进作用的同时，也要了解到它的局限性，不是所有的高危儿都能通过早期干预后得到完全康复，还需要配合医疗及其它措施。