SCCM重症营养指南要点解读-2016年

2016美国成人重症营养指南解读罗晓明营养评估热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测配方选择特殊疾病的营养治疗以EN为核心PN为补充内容结构本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的《推荐分级的评价、制定与评估》（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。证据水平具体描述推荐级别具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定2004年GRADE证据分级及推荐强度证据水平A1根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营养评估A2根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。营养评估营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。C1高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48–72小时内提供80%蛋白质与能量目标量。C3根据营养风险考虑治疗策略热卡需要量A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。A3b根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。蛋白需要量C4建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2–2.0g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。J1急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。J2接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5g/kg/天。蛋白需要量M3b基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30g／每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。M4c根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。N4我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。营养途径：更加倾向ENB2G1G2G3对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。不建议早期PNL6N2O5解读根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。EN启动时机B1B5M4d对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24–48小时内通过早期EN开始营养支持治疗。根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）EN剂量：滋养还是充分C2对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。N4根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。PN剂量H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。H2对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（≥1.2g/kg/day）。EN途径B4D4D4c基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。对于误吸风险高的患者，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。D4a监测耐受性根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D1我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV500ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。D2a/D2b根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。D6误吸高风险以下情况考虑误吸高风险：无法保护的气道；放置鼻肠管；机械通气；年龄70岁；意识水平下降；神经功能缺损；俯卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养；口腔护理不佳；护士/患者比例不足D4对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。D4c误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;采用持续输注的方式给予EN。D4a/D4b误吸高风险我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30°–45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理。D4dD5根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。采用喂养流程我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(FeedingProtocol)，以提高实现目标喂养的比例。证据质量：中到高D3a根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。D3b1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。3、在指南--流程的基础上，再考虑个体化；解读EN配方选择根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。E1理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。E1解读：1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少；2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？?解读EN配方：短肽我们建议在持续性腹泻、对纤维制剂无反应、怀疑吸收不良的患者使用短肽制剂；E4b对于中重度急性胰腺炎,应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。L4对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方E4b1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方解读膳食纤维E4a我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。E4b根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。F1根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。E4b几种含纤维的EN制剂比较膳食纤维15g/L康全力能全力瑞代瑞能膳食纤维15g/L膳食纤维15g/L膳食纤维13g/L80%47%6%6%可溶纤维不可溶纤维高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。E1某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。Wesuggest。。。Notbeused。。。。I1解读解读：1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。1、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.2011July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81免疫调节配方E2在MICU患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。N5严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。F4危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。E3有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂(包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)免疫调节配方M2b基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加EPA/DHA的标准配方。O3对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规