系统性红斑狼疮(教学)

02.09.2020102.09.202021、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2、熟悉SLE的免疫学检查3、了解SLE病因、发病机制和病理特点目的和要求02.09.20203一、概念系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。02.09.20204为自身免疫性结缔组织病，常侵犯全身多个脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中多种自体抗体，特别是抗核抗体，是本病的特征性标志。病程以病情缓解和急性发作交替为特点02.09.20205流行病学：国外约1/2000人我国1/1000人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人多见于青年女性，男女之比约为1:9发病年龄高峰20~40岁，60岁约5%02.09.20206免疫学异常二、病因和发病机制?环境多种自身抗体雌激素遗传02.09.20207病因（－）遗传因素（多基因病）1.遗传易感性●同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50％，5～10倍于异卵双胎。●SLE患者的第一代亲属，发病率5％，8倍于正常人家庭。2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：●HLA-DQB1与抗ds-DNA有关●HLA-DQW6与抗Sm抗体相关02.09.20208（二）环境因素1.紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露→自身Ab2.药物性狼疮芳香族胺基团或联胺基团如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺等SLE应慎用之。3.感染尤其是病毒感染分子模拟或超抗原，破坏自身耐受02.09.20209（三）性激素女性占90％好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重高峰年龄为20－40岁02.09.202010发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤02.09.2020111.致病性自身抗体：多种多样抗核抗体：抗ANA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗细胞浆抗体：抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球蛋白抗体：类风湿因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等02.09.2020122.免疫复合物形成与沉着-----机制目前尚存争议循环沉积：中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球原位沉积：近年研究，此机制更为重要DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物02.09.2020133.免疫调节障碍T细胞和NK细胞功能失调淋巴细胞及其因子调节网络紊乱辅助性T细胞缺陷抑制性T细胞缺陷细胞因子产生减少B细胞高反应性、自发性多克隆激活02.09.202014基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎特征性病理改变：●苏木紫小体●“洋葱皮样”病变●疣状心内膜炎三、病理(Pathology)02.09.202015一）炎症反应和血管异常：1、结缔组织的纤维蛋白样变性。2、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期）。3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至血栓形成，引起出血和缺血病变。02.09.202016二）受损器官的特征性改变是：1、苏木素小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。2、洋葱皮样病变：小A周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾中央A为著。3、疣状心内膜炎：心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，形成赘生物。02.09.202017基本病理改变免疫复合物沉积02.09.202018苏木紫小体是病变部位出现的由苏木紫染成蓝色的均质球状物质。ANA与细胞核结合，使之变性形成嗜酸性团块。病理02.09.202019病理脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生“洋葱皮样”病变：02.09.202020病理疣状心内膜炎心瓣膜和腱索上的赘生物。02.09.202021三）肾脏（几乎100%均有改变）：1、正常或轻微病变型：L：正常或轻微病变I、E：系膜有异常2、系膜病变型L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生I：系膜有Ig及C沉积E：有电子致密物3、局灶增生型：L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死I：系膜和毛细血管壁有Ig及CE：系膜、内皮下有电子致密物02.09.2020224、弥漫增生型：L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有膜增生性病变，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积5、膜性病变型：L：基底膜增厚I：基底膜周围有Ig及C沉积6、肾小球硬化型：晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。02.09.202023四、临床表现(Clinicalsituation)02.09.202024临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器、组织起病情况:隐匿起病轻型突变重型多系统受累(多种自身抗体免疫复合物介导的血管炎)02.09.202025全身症状表现皮肤粘膜表现骨、关节、肌肉表现呼吸系统表现肾脏表现精神神经系统表现心血管系统表现消化系统表现血液系统表现02.09.202026(一)全身表现发热：低中度热(病情活动与感染鉴别)疲乏、体重下降：常见，但临床常被忽视往往早于其它症状常是狼疮活动先兆02.09.202027（二）皮肤粘膜（８０％出现）皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑02.09.202028（二）皮肤粘膜光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状脱发02.09.202029颊部红斑(Malarrash)SLE最具特征性改变30%-60%红色或暗红色，过鼻梁，不侵犯鼻唇沟。有光过敏。02.09.20203002.09.202031颊部蝶形红斑02.09.202032盘状红斑(Discoidrash)SLE中15%-30%圆形或椭圆型，边缘凸起，有鳞屑。02.09.20203302.09.202034光敏感(Photosensitivity)日晒后•发病•复发•系统损害加重02.09.202035口腔溃疡(Oralulcers)口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染02.09.20203602.09.202037脱发02.09.202038指趾端红斑掌红斑手足血管炎(vasculitis)02.09.202039手足血管炎手指末端小动脉梗塞02.09.202040手指坏疽(gangrene)手足血管炎02.09.20204102.09.202042手指血管炎甲周红斑02.09.202043掌红斑02.09.202044治疗后治疗前手足血管炎02.09.202045治疗后治疗前手足血管炎02.09.202046网状青斑雷诺现象02.09.202047（三）浆膜炎(Serositis)可有多发性浆膜腔积液胸膜炎、心包炎和腹膜炎积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)常被误诊误治除外结核，年轻女性注意SLE多浆膜腔积液02.09.202048（四）肌肉骨骼多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素02.09.20204902.09.202050（五）肾脏损害(LN)－SLE最具有特征受累的脏器临床发生率50－70％肾活检显示几乎100％不少患者以肾炎为首发表现肾功能衰竭为主要死因之一02.09.202051狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）持续蛋白尿为最常见临床表现，血尿、管型尿、肾功能衰竭●肾炎型：水肿、蛋白尿、血尿、高血压●肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症●晚期尿毒症02.09.202052（六）心血管可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞02.09.202053心肌炎心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛运动试验阳性，EKG：ST-T段压低肺心病（六）心血管02.09.202054（七）胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛02.09.202055（八）神经系统（２５％）约10%的患者为首发症状神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脑电图、脑脊液测定；周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；少数：无菌性脑膜炎凡有中CNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。02.09.202056神经精神性狼疮（NP-SLE）可为狼疮危象的一部分严重影响预后，主要死因之一需除外感染、药物因素结合大脑影像学、脑脊液、脑电图可引起颅内高压，如假性脑瘤但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染尤其是隐球菌或结核感染02.09.202057（九）消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；肝脏损害并发急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻；02.09.202058（十）血液系统常见：正常色素细胞性贫血10%属自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低淋巴结肿大，颈部和腋下为主，阵发性发作02.09.202059（十一）抗磷脂综合征APS动和/或静脉血栓习惯性自发性流产血小板减少一种或多种抗磷脂抗体SLE是最常见的继发性APS的病因02.09.202060（十二）干燥综合征唾液腺和泪腺功能不全（十三）眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出02.09.202061五、实验室检查(laboratoryexamination)02.09.202062LE因子就是一种ANA，它是抗DNA-组蛋白（DNP）复合物的抗体狼疮细胞LEcell（一）抗核抗体谱（Anti-nuclearantibodiesANAs）02.09.202063ANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。ANA新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。构成抗核抗体谱（Anti-nuclearantibodies,ANAS)有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。按抗不同靶抗原成分抗体分类抗单链DNA抗体抗双链DNA抗体抗非组蛋白抗体抗Sm抗体抗RNP抗体抗SSA抗体抗SSB抗体抗SCL－70抗体抗JO－1抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体分类抗DNA抗体ANAS抗组蛋白抗体抗ENA抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体）总论02.09.2020651.ANA及临床意义：狼疮细胞已被ANA代替ANA是CTD的筛选检查ANA对SLE的诊断：敏感性高（95％〕特异性相对低（65％〕滴度越高，意义越大●核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性，斑点型提示抗ENA阳性。●ANA阳性不一定代表疾病活动02.09.2020662.抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体SLE标记抗体之一与疾病活动性及预后相关，特异性达95％，敏感性仅70％提示