膝关节骨性关节炎的分级治疗

骨性关节炎的治疗进展骨性关节炎，俗称“长骨刺”、“骨质增生”，是由多种原因造成的关节软骨完整性受损而引起有关症状和体征的一组疾病，骨性关节炎虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎一般情况•全身退行性骨关节病•病理：软骨破坏，骨质增生软骨下骨骨性关节炎一般情况•症状：疼痛，晨僵，肿胀，畸形膝外翻畸形屈曲挛缩内翻畸形屈曲挛缩外翻畸形双膝内侧关节间隙变窄、屈曲挛缩内翻畸形骨性关节炎一般情况•体征：压痛，骨骼膨大，摩擦感，功能受限•Heberden结节–指关节背面的内外侧，出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指间关节的结节称为Heberden结节，位于近端指间关节称为Bouchard结节。这种结节发展很慢。只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形。骨性关节炎类风湿性关节炎骨性关节炎诊断依据•1、近一个月反复膝关节疼痛•2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。•3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞2000/ml•4、年龄40岁•5、晨僵15分钟•6、活动时有骨擦感•1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以确诊类风湿性关节炎诊断标（1987）•符合下类标准中的4项可诊断为类风湿性关节炎：•晨僵至少持续1小时*•3个或以上关节有炎症*•手关节炎（腕、掌指关节或近端指间关节）*•对称性关节炎*•类风湿皮下结节•血清类风湿因子阳性•X线变化（手典型的类风湿性关节炎变化，包括侵蚀或明确的骨脱钙）•*必须持续6周或以上骨性关节炎X线表现膝关节显示关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。软骨下骨有硬化和囊腔形成。骨赘囊性变骨性关节炎髋关节软骨下骨有硬化骨性关节炎肘关节骨赘骨性关节炎肘关节骨性关节炎腕关节骨性关节炎指关节骨性关节炎椎间关节骨性关节炎分类•继发性创伤性先天性局限性：髋臼发育不良全身性：粘多糖病代谢性：痛风、假性痛风骨坏死各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等骨性关节炎流行病学0102030405060708090OAAS狼疮性关节炎发病率80.17%10.66%5.07%1.61%1.01%0.81%0.66%RAGA骨性关节炎流行病学小于40岁40-60岁大于60岁＜11%＞42%骨性关节炎流行病学1990年第四次人口普查•60岁以上达8.59%•60岁以上总人口达1亿3亿患者，少部分出现症状膝关节骨性关节炎流行病学门诊就诊病人•椎小关节骨性关节炎VS膝关节骨性关节炎•年龄50岁以上者在90%以上•女性超过80%原发性骨性关节炎病因病因尚不十分明确•年龄因素软骨结构改变、弹性下降•生物力学肥胖、股四头肌力量薄弱，过度使用、形状异常•生物化学滑膜炎产生炎性蛋白和酶、透明质酸增加但质量和粘度下降•遗传因素遗传缺陷致胶原蛋白合成障碍、软骨发育不良•其他软骨下骨内高压、外伤、某些毒素ABOUTOA肥胖创伤老化退变目的膝关节骨性关节炎治疗缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化改善功能矫正畸形减轻残疾膝关节骨性关节炎治疗目前的治疗方法•非药物治疗物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具•药物治疗改善症状药物、改善结构药物•手术治疗关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换膝关节骨性关节炎药物治疗目前常用的药物治疗方法•改善症状的药物NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂•改善结构的药物软骨提取物：硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖•关节内注射药物透明质酸钠、糖皮质激素膝关节骨性关节炎改善症状的药物ACR就骨性关节炎治疗指南的更新•目的控制疼痛、改善活动功能、提高健康相关的生活质量、避免治疗的毒副作用•用药规则更新乙酰氨基酚仍作为一线用药（价廉、有效、安全）特异性COX-2抑制剂（coxibs）作为非选择性NSAIDs的替代药曲马多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或无效者关节内注射或局部治疗可作为单一治疗方式或作为口服止痛药的辅助性治疗外科治疗主要针对保守治疗无效且日常生活活动进行性受限者其他预防或治疗方法正在研究和观察中，包括补充营养性物质，如氨基葡萄糖和电磁治疗SchnitzerTJ.JPainSymptomManage,2002Apr,23(4Suppl):24-30.膝关节骨性关节炎治疗疼痛来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等疼痛×NSAID不良反应•任何NSAID均可能造成胃的症状和消化道出血,有活动性溃疡病时应禁用•其他副作用包括头痛,精神错乱和其他中枢神经系统症状,加重高血压,水肿和血小板凝集能力下降•当使用阿司匹林时,肝脏酶有轻度升高•由于肾脏前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶尔还能引起间质性肾炎•服用阿司匹林而发生荨麻疹,鼻炎或哮喘的过敏者,如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题•有报道可引起粒细胞缺乏症双醋瑞因•本品为骨关节炎IL-1的重要抑制剂。经细胞实验及动物实验证实：本品可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用；不抑制前列腺素合成；对骨关节炎有延缓疾病进程的作用。不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的丧失活动灵活缓冲关节变形NSAIDCOX-2透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁作用方式－从疾病源头入手透明质酸纳0%20%40%60%80%100%中国英国韩国日本美国外用剂型口服剂型全球治疗骨性关节炎的用药趋势国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服剂型与外用剂型的比例所以，我们应该用什么外用制剂中华医学会骨科学分会－辣椒碱－NSAIDs外用药中华医学会风湿病学分会－NSAIDs外用药－辣椒碱ACR、EULAR－辣椒碱－NSAIDs外用药对于轻-中度疼痛的膝关节炎，对对乙酰氨基酚反应不佳的患者，可单独或联合应用外用止疼药物，如辣椒碱口服与外用药的联合应用2000美国风湿病学会2002美国风湿病学会在口服NSAIDs不能有效镇痛的情况下，建议单独或联合使用外用辣椒碱药物国内权威医院II期临床验证研究结果02040608010030min60min120min180min240min治疗组％对照组％辣椒碱较外用NSAIDs起效更快捷、作用更持久治疗组：辣椒碱对照组：双氯酚酸多模式镇痛KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.•降低每种镇痛药物剂量•产生协同作用,增强对伤害感受的抑制•减轻每种药物的不良反应阿片类NSAIDs对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞作用增强膝关节骨性关节炎改善结构的药物II硫硫膝关节骨性关节炎改善结构的药物氨基葡萄糖是软骨细胞生物代谢必需的生理物质。软骨细胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，这些蛋白聚糖构成软骨基质重要的组成部分，与II型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。膝关节骨性关节炎改善结构的药物骨关节炎的病理过程表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解的异常，导致关节软骨局部软化、磨损及结构性破坏。NOA膝关节骨性关节炎改善结构的药物NOA关节软骨表面扫描电镜膝关节骨性关节炎改善症状的药物特异性作用于关节软骨，恢复软骨细胞正常代谢功能，使之能够合成正常结构的蛋白多糖，维护软骨基质的形态结构。硫酸根在蛋白多糖聚合体的合成中具有浓度趋向作用，有利于氨基葡萄糖进入软骨基质。抑制损伤软骨基质II型胶原的超氧化物自由基、胶原酶及磷脂酶的生成。恢复被地塞米松损伤的软骨细胞的结构和功能。外源性硫酸氨基葡萄糖的作用膝关节骨性关节炎改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247膝关节骨性关节炎关节内注射药物透明质酸（HA）,属粘多糖类化合物1934年，Meyer首先从牛眼玻璃体中分离而得HA分子量可高至5×106d由滑膜细胞、成纤维细胞、软骨细胞合成存在于滑液、（眼）房水、皮肤、软骨及其它细胞外基质中透明质酸钠膝关节骨性关节炎治疗症状严重、药物治疗无效或失效不能完全依赖非手术治疗如何掌握手术时机膝关节骨性关节炎治疗手术目的•清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒•矫正关节和肢体力线或畸形•增强关节的稳定性•修复关节缺损•重建毁损关节膝关节骨性关节炎治疗临床上存在症状与体征、影象学不相符的情况膝关节骨性关节炎治疗结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案患者分类单侧或双侧（对侧膝关节置换成功）单侧，对侧膝关节有症状多发性关节炎或一般状况差疼痛分数功能分数无50行走50轻度或偶尔45不受限40仅在上下楼时出现4010个街区30行走与上下楼均出现355~10个街区20中度5个街区10有时20扶手杖5不能外出持续10不能行走0严重0上下楼梯活动范围正常上下楼梯50（5°=1分）25正常上楼，下楼需扶栏40稳定性（任何位置的最大活动度）上下楼均需扶栏30前后方向上上下需扶栏，不能下楼155mm10均不能05~10mm5减分10mm0屈曲挛缩5～10°-2内外方向上扶手杖或10～15°-55°1016～20°-106～9°520°-1510～14°5双侧手杖-1015°0腋杖或助行器-20膝关节骨性关节炎HSS评分方法膝关节骨性关节炎分级关节镜下软骨损伤的分度•0度：正常关节软骨•I度：软骨表面纤维化•II度：软骨纤维束样改变•III度：软骨脱落，软骨下骨暴露膝关节骨性关节炎分级正常关节软骨膝关节骨性关节炎一级疼痛HSS评分（＞80）X线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎二级疼痛HSS评分（60～80）X线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎三级疼痛HSS评分（40～70）X线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎三级膝关节骨性关节炎四级疼痛HSS评分（30～60）X线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎四级膝关节骨性关节炎五级疼痛HSS评分（＜40）X线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎治疗一级根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗长期使用NSAIDs在某些患者可导致胃肠道出血COX-2抑制剂减少了出血，但全身系统的毒性作用仍存在关节内注射减少了全身系统毒性，但疗效持续时间有限（皮质醇疗效期约为1-8周，透明质酸为12-52周），而且可能破坏关节的完整性药物治疗的弊端膝关节骨性关节炎治疗外用药，联合用药是骨性关节炎药物治疗发展的方向膝关节骨性关节炎治疗二级选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长的路要走膝关节冲洗膝关节骨性关节炎治疗移走关节内炎性和/或研磨下的碎屑，减少药物治疗的局部和全身副作用该方式长期以来都被认为可减轻疼痛，并有许多与其他治疗的对比研究支持，却无安慰剂对照及足够力度的研究结果潮式冲洗对于膝关节OA来说是一种无效的治疗方式潮式冲洗治疗的效果应该归功于“安慰剂效应”，其WOMAC评分改善程度与假性潮式冲洗是相同的。手术膝关节冲洗是与潮式冲洗相似但侵入性更强的方法，目前尚缺严格的安慰剂对照研究。BradleyJD,HeilmanDKmetal