护理教学查房(贫血)

POWERPOINT血液内科实习生教学查房病情介绍患者：吴玲丽性别：女年龄：34岁责任护士：何盼盼主管医师：李娅萍主诉：间断活动后心慌4年余，加重2月余。诊断：缺铁性贫血·现病史：4年余前，患者妊娠期间出现活动后心慌，血常规提示“贫血”（具体不详）休息后可缓解，给予口服补血药物（具体不详）治疗后自觉症状较轻，3年余前再次感活动后心慌加重，伴气短，就诊于西电医院，血常规提示“重度贫血（具体不详）”行脊髓穿刺术检查结果提示“缺铁性贫血”给予输注红细胞等治疗后效果不明显；此后心慌症状反复间断发作，活动后明显，2月前心慌较明显加重，伴活动后气喘，门诊查血常规结果提示血红蛋白47g/L，门诊以“缺铁性贫血”于2018年8月22日收住我科。病情分析：·既往史：曾行剖宫产术，有输血史·月经史：月经规律，量中等，有痛经史查体：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg贫血的概念在单位容积的循环血液内红细胞计数，血红蛋白含量以及红细胞压积军低于正常标准者称贫血。血红蛋白最为常用和可靠。贫血的分类1缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血（造血所需的物质缺乏或失利用）2·巨幼细胞性贫血（造血所需物质确实）3·地中海贫血（先天性贫血）4·再生障碍性贫血（造血功能障碍）5·溶血性贫血（红细胞破环过多）6·失血性贫血贫血的临床表现（三）（一）（二）（四）贫血最突出和最早的症状：疲乏，无力。神经系统的症状：头晕，头痛，耳鸣，记忆力下降，注意力不集中。贫血最突出的体征：皮肤粘膜苍白。心血管系统：心悸，气促，活动后加重。影响贫血的症状轻重的因素：与贫血发生的急缓程度，人体对缺氧的耐受力，是否存在基础疾病等有关。血清铁，血清铁蛋白饱和度降低。血清铁蛋白浓度降低当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少。缺铁性贫血概念小细胞低色素性贫血中国缺铁性贫血发生率·男性10%·女性20%·孕妇40%·小儿52%·老人55%·城市23.5%·农村20.2%男性女性孕妇小儿老人60%50%40%30%20%10%0影响吸收的因素✔✔✘✘酸性物质（如维生素C，山梨醇等）动物食品大于植物食品茶，菠菜内鞣酸与铁形成络合物咖啡鞣酸，植物纤维素病因丢失过多需要增加摄入不足非造血系统症状头痛，烦躁萎靡记忆力智力差。消化系统食欲减退，恶心腹胀，呕吐腹泻口腔炎。心血管系统免疫运动系统神经系统心率增快，心脏扩大。免疫力，运动耐力下降。缺铁性贫血特征性临床表现·皮肤：干燥皱缩，无光泽；·毛发：干枯易脱落；·指甲：脆薄易裂，反甲（舟状指）·粘膜损害：口角炎，舌炎，舌乳头萎缩·其他：免疫力降低，易合并感染，智商下降，异食癖指甲：脆薄易裂，反甲（舟状指）反甲甲薄脆易裂国内划分贫血程度的标准为Hb30~60g/LHb60~90g/LHb＜30g/LHb＞90g/L轻度中度重度极重度阳性体征⒈重度贫血面容⒉皮肤粘膜，口腔，甲床结膜苍白，指甲薄脆⒊血常规结果·㈠：病因治疗：尽可能去除缺铁的原因·㈡：主要用药·⒈补充铁剂：口服铁剂为首选，常用的有硫酸亚铁，蛋白琥珀酸铁，富马酸铁，右旋糖酐铁150~200mg即可。应在饭后服用以减少胃肠血红蛋白刺激，不和茶，咖啡，牛奶同服。·疗效观察：3天自觉症状改善，1周后网织红细胞达高峰：2周后血红蛋白上升，1~2个月血红蛋白恢复正常。血红蛋白正常后继续服用4~6月，此为患者未使用口服药。·胃肠道外给铁剂：常用的有蔗糖铁注射液静脉滴注，每日100mg，连续输入5天，间隔两天，持续16天；常见不良反应为恶心，呕吐，静脉炎等，此位患者目前没有出现不良反应主要用药治疗观察要点·⒈密切观察患者神志，意识，瞳孔及生命体征的变化，及时书写护理记录，准确记录出入量。·⒉建立静脉通路，保持静脉输液管路通畅，正确执行医嘱，。观察不良反应。·⒊定时检测患者的血象，限制陪人，务人员进出须洗手，戴口罩，必要时穿隔离衣，预防感染。·⒋密切观察患者皮肤粘膜有无出血点及瘀斑，牙龈有无渗血等，即时告知医护人员。·⒌观察患者有无心慌，气短等症状，必要时遵医嘱给予持续氧气吸入2升/分。·⒍观察患者全身皮肤情况，必要时给予铺气垫床，骶尾部皮肤贴减压贴保护皮肤，悬挂三防卡，按时协助患者翻身，保持全身皮肤清洁，干燥，预防压疮的发生。·⒎观察患者大小便的颜色，性质及量，有异常时及时报告医务人员，及时给予处理。·⒏密切观察患者的病情变化，如有异常及时报告医生，备好抢救药品及物品。护理问题及措施标题⒈有出血的危险与血红蛋白低有关⒉有感染的危险与白细胞减少有关⒊气体交换受损与血容量不足有关⒋营养失调⒌活动无耐力贫血引起全身组织缺氧有关6.有皮肤完整性受损的危险7.知识的缺乏缺乏对疾病的相关知识的认识8.焦虑与疾病发展有关9.潜在并发症贫血性心脏病相关因素护理目标一、有出血的危险患者住院期间不出现口腔，、鼻腔、消化道等内出血与患者血红蛋白、血小板减少有关1.密切观察患者皮肤，、黏膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血点及淤斑变化情况；2.告知患者绝对卧床休息，避免磕碰，避免摩擦，禁止抓挠皮肤；3.常更换注射和抽血部位，止血带勿扎过紧过久，1分钟内完成，拔针后，按压30分钟以上防止出现新水肿；4.告知患者禁止刷牙，餐前餐后及睡前漱口，防止牙龈出血；5.告知患者禁止抠鼻，如患者出现鼻腔黏膜干燥，必要时给予滴鼻液，预防鼻腔出血；6.排便时勿过于用力必要时遵医嘱给予开塞露会缓释剂，，观察患者大小便颜色及量，是否有出血情况等。护理措施效果评价1.住院期间皮肤、黏膜完好无出血点；2.大小便颜色正常。二、有感染的危险相关因素和血红蛋白下降有关护理目标1.患者住院期间不出现感染2.不出现发热。护理措施1.给患者戴口罩；2.护理人员在接触患者前要洗手，在执行医嘱时要严格执行无菌原则；3.给病房每日空气消毒、紫外线消毒；4.给患者每日更换病号服、床单被罩；5.监测患者体温。效果评价1.患者未出现发热；2.患者未出现感染。点击添加文本点击添加文本三、气体交换受损相关因素血红蛋白降低有关。护理目标患者在住院期三天内心慌，气短症状好转。护理措施1.密切观察患者的生命体征，及有无心慌、气短等症状；2.遵医嘱给予氧气吸入2升/分；3.必要时增加氧浓度；4.观察患者咳痰，咳嗽情况，必要时及时送检；5.交会患者自主咳痰、排痰的方法；按时协助患者翻身，预防坠积性肺炎。效果评价患者胸闷气短较前好转四、营养失调:低于机体需要量相关因素。护理目标护理措施效果评价1.患者平时食物中含铁和叶酸食入量不足；2.偏食、挑食患者平时饮食少肉类、蛋白质、奶类、喜喝浓茶。患者住院期间养成良好的饮食习惯。1.鼓励病人进食高蛋白、高能量、高热量、易消化温凉软食，如:鲫鱼、动物肝肾、瘦肉、鸡、禽蛋、牛奶等；2.指导患者避免偏食或挑食，禁止吃辛辣刺激的食物；3.嘱患者多食新鲜蔬菜，水果等；4.保持患者口腔清洁，促进患者食欲。1.饮食结构改善；2.贫血症状得到缓解五、活动无耐力相关因素护理目标护理措施效果评价1.血红蛋白量降低；2.由于贫血机体组织缺氧。1.患者血红蛋白量升高，2.嘱患者卧床休息，避免患者出现心慌、气闷。1.患者注意休息适量活动，对严重贫血的患者，应根据其活动耐力下降程度指定休息方式活动强度及每次活动持续时间；2.合理饮食搭配:饮食要注意荤素搭配。1.患者血红蛋白升高；2.患者未出现头晕、心慌、气闷。六、有效完整性受损的危险。相关因素护理目标护理措施效果评价1.与患者血红蛋白低，活动无力，长期卧床有关；2.营养缺乏患者住院期间皮肤完整，不发生压疮。患者住院期间未发生压疮。1.给予患者每两小时翻身拍背一次，保持骶尾部皮肤干燥、清洁，每日擦浴一次；2.每日更换床单被罩、病号服，保持衣服清洁干燥；3.大小便时放置便盆要轻柔，防止擦伤，及时清洁肛周皮肤。七、知识的缺乏相关因素护理目标护理措施效果评价缺乏对疾病认识的相关知识。1.患者住院三天内了解疾病知识；2.熟悉药物的作用及服用事项。1.向患者解释贫血的概念、治疗及预防；2.告诉患者贫血是可以治愈的，治愈后对身体无不良影响，以消除患者的焦虑、紧张，解除其心理压力。1.患者了解贫血相关知识；2.学会自我监测血象变化。八、焦虑相关因素护理目标护理措施效果评价患者对疾病认识不清，心里产生压力、紧张，焦虑等负面情绪。患者入院一周焦虑情绪得到缓解。患者对疾病有较深的了解，焦虑、紧张较前有好转。1.鼓励病人表达自己的感受，消除病人的紧张感和陌生感，并适当放平缓的音乐；2.耐心听取患者及家属的倾诉，鼓励患者表达内心感受，了解患者家庭及经济情况，多与患者沟通，理解关心患者，嘱患者家属多关心、陪伴安慰病人。分标题二分标题三分标题一九、潜在并发症相关因素护理目标护理措施效果评价1.重度贫血引起的心功能不全；2.心率增加，心脏扩大。向患者家属说明并发症的严重性及预防。1.患者家属了解贫血性心脏病；2.患者未出现并发症。1.向家属讲解贫血性心脏病的原因及如何预防其发生；2.环境要安静、舒适，尽量减少不必要的刺激；3.卧床休息，减轻心脏负担；4.病情监测心率，呼吸，血压及贫血改善状况；5.必要时吸氧；6.控制输液速度及总量，记录24小时出入量。健康教育1.嘱患者卧床休息，限制下床活动，可持续低流量吸氧；2.告知患者禁止抠鼻、抓挠皮肤，尽量使用软牙刷刷牙或经常漱口；3.多食高热量，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，避免过冷、过硬、辛辣刺激食物，加强营养提高免疫力，保持大便通畅，防止便秘引发消化道出血；4.告知患者翻身时避免磕碰，防止出血；健康教育5.限制探视人员，不去人多的地方，防止交叉感染；6.注意做好个人卫生，注意口腔、会阴部护理；7.随时监测体温，如发热及时处理；8.告知患者如出血心慌、皮肤出血点、鼻腔出血、牙龈出血、便血、呕血等出血情况及时告知医务人员；9.养成良好的生活习惯，按时休息；保持充足的睡眠，适当活动，避免劳累，保持良好的心情；10.按时用药，定期复查。出院指导1.指导患者回家养成良好的生活习惯，注意劳逸结合，避免过度劳累，轻度贫血限制活动；重度贫血卧床休息。严防晕厥跌倒，饭前饭后漱口，保持会阴部清洁，勤换衣物。2.指导患者进食含铁丰富的食物，如:菠菜、大豆、红枣、黑木耳，也可以多吃动物肝脏。3.告知患者多饮水，保持大便通畅，便秘时勿用力排便，必要时用通便药物。4.给予患者一个安静舒适的环境，注意保暖，定时开窗通风保持室内空气清新。5.指导患者及家属学会自我观察，如皮肤瘀斑、出血、或有发热、心悸症状等及时就医。6.口服铁剂易引起胃肠道反应，宜在饭后服用，告知患者要使用吸管，避免染黑牙齿，避免与牛奶，茶、咖啡或含钙等的药物或食物同时服用，以免影响铁的吸收，服铁剂期间大便会变成黑色，向患者说明以消除顾虑。7.指导患者遵医嘱用药，定期复查血象，异常时及时就医。出院指导感谢您的聆听