三住院医神经科病历书写讲义

神经科病历书写宋田完整流程首次病程记录（首程）授权委托+交待病情+廉洁行医大病历二线医师首次查房记录（首查）48小时主任查房病程记录出院诊断证明+出院小结首页首程的主要组成部分病例特点定位诊断定性诊断鉴别诊断诊疗计划病例特点1.年龄、起病形式、病程2.临床特点：提炼，不能照搬现病史3.既往史4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。临床特点不是直接copy现病史临床特点也不需要这句话神经科查体顺序一般检查：意识、精神、高级皮层功能12对颅神经运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态感觉系统：浅、深、复合感觉反射：深、浅、病理反射脑膜刺激征自主神经定位诊断脑梗死定血管脑出血定部位脑血管病的定性诊断——定到病因脑出血——病因SAH——病因CVT——病因脑梗死——病因——发病机制……脑梗死的CISS分型CISS分型总览大动脉粥样硬化（LAS）主动脉弓颅内外大动脉载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不确定（UE）脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制）发病机制应写明依据脑出血——病因SAH——病因鉴别诊断脑血管病——病因鉴别千万不要脑梗死与脑出血鉴别非脑血管病——写明支持点与不支持点脑血管病——病因鉴别脑梗死-发病机制鉴别•如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。CISS分型总览大动脉粥样硬化（LAS）主动脉弓颅内外大动脉载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不确定（UE）非脑血管病—写明支持点与不支持点杂病—写明支持点与不支持点诊疗计划先诊断，后治疗根据每个患者的具体情况，如：阵发房颤的是否复律？血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗……统统的不要脑血管病-JACHO标准杂病—针对性的检查NO！429533授权委托书签字1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。签字多个家属时授权委托书A签的，腰穿是B签的腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签有些签字时间不能自动生成大病历在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历使用相应的大病历模板首程与大病历查体不一致大病历查体默认是正常首程和大病历的既往史不一致主诉与现病史应匹配大病历查体应逐项过一遍阳性体征心中有数与首程一致不要前后自相矛盾意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等心源性栓塞、持续性房颤意识障碍患者的内科查体大病历的初步诊断尽可能使用规范的ICD-10编码诊断路径纳入单病种统计二线医师首次查房记录基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线善于整合二线医师零散的语言和指示398997，二线的首次查房48小时主任查房及时、如实记录体现教学意识呈现最新进展、文献报道……好！好！48小时主任查房病程内容包括：（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如……（3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！（4）会诊意见（如果有的话）；（5）上级大夫查房意见。日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；病重患者每日记病程任何情况下如有病情变化随时记录出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明日出院”；病程记录及时完成，别拖太长时间如实反映病情变化避免空话、套话重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素使用抗生素必须写明依据，必要时报院感涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数医保病人用药尤其要证据充分特别提醒输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有危急值处理也有特定的模板有模板的都要用模板，否则质控不能识别特别提醒很多电脑上不能导入的结果，如：眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言吞咽评价，一定要记入病程中并分析。出院诊断证明出院诊断不同于入院诊断时要特别注意诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药出院建议：1.饮食、康复、戒烟限酒2.血压、血糖、血脂等危险因素控制3.服药及主要事项4.合并症及就诊科室5.上班上学的写“全休一月”出院小结的诊疗经过检查——明确诊断——治疗——病情转归这个诊疗经过写得好左右自相矛盾首页诊断尽可能应用ICD-10编码编码关系到病种统计、路径纳入、单病种质控文字要严谨音叉振动觉锥体束心率心律正确应用标点符号谢谢！