中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识

中国急性缺⾎性脑卒中急诊诊治专家共识随着医学科学的进步，中西医在AIS⽅⾯的临床研究均取得了较⼤进展。为此，国家卫⽣健康委员会急诊质控中⼼组织国内众多专家，经过反复讨论和修改，形成了《中国急性缺⾎性脑卒中急诊诊治专家共识》，主要从AIS诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗等六个⽅⾯逐⼀论述，供⼴⼤同⾏参考。脑卒中是⼀种常见的脑⾎管疾病，具有髙发病率、⾼致残率和⾼死亡率的特点。急性缺⾎性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的 60% ~80%，它是各种原因导致的脑组织⾎液供应障碍，并由此产⽣缺⾎缺氧性坏死，进⽽出现神经功能障碍的⼀组临床综合征。患者常以突然出现⼀侧肢体（或⾯部）⽆⼒或⿇⽊、⾔语不清或理解困难及意识障碍等症状就诊，急诊科作为常见接诊科室，尤其强调早期诊断、早期治疗及早期康复。随着医学科学的进步，中西医在AIS⽅⾯的临床研究均取得了较⼤进展。为此，国家卫⽣健康委员会急诊质控中⼼组织国内众多专家，经过反复讨论和修改，形成了《中国急性缺⾎性脑卒中急诊诊治专家共识》，主要从AIS诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗等六个⽅⾯逐⼀论述，供⼴⼤同⾏参考。1 AIS的诊断1.1快速筛查急诊分诊肩负着快速评估和分诊的重要任务，是急诊科的门户。“FAST”是国际公认的筛查原则，即F（Face）要求患者微笑看嘴⾓是否歪斜，A（Arm）要求患者举起双⼿，看患者是否有肢体⿇⽊⽆⼒现象，S（Speech）请患者重复说话，看是否⾔语表达困难或者⼜齿不清，T（Time）明确记下发病时间。通过这四项对可疑脑卒中患者迅速识别和转运，也是对患者进⾏溶栓和⾎管内治疗的关键。1.2病史采集着重询问患者症状出现的时间，即患者此前⽆症状状态的时间。其他病史包括神经系统症状的进展特征，动脉粥样硬化和⼼脏病的危险因素，药物滥⽤、偏头痛、癲痫发作、感染、创伤及妊娠史等。之前有没有出现颅内占位性病变、颅脑外伤、意识障碍以及脑卒中相关疾病。1.3⼀般体格检查评估⽓道、呼吸和循环并测定⾎压、⼼率、氧饱和度及体温等⽣命体征后，⽴即进⾏全⾯体格检查。1.4神经系统检查和卒中评分神经系统检查应简洁、标准，可使⽤脑卒中量表定量评价神经功能缺损程度，确定⾎管闭塞部位并辅助早期诊断。⽬前最常⽤的量表为美国国⽴卫⽣研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）。检查项⽬包括意识、语⾔、运动功能、感觉缺失、视野缺损、眼球运动、协调运动、忽视及构⾳等15项内容。NIHSS评分总分0 ~ 42分，≤4分定义为⼩卒中/轻型卒中，≥21分视为严重卒中。NIHSS评分基本原则：记录该患者的第⼀个反应，即使后⾯的反应可能更好；注意只记录患者做到的，⽽不是医⽣的主观臆断；边检查边记录，尽量避免诱导患者；对于⽆法评价的项⽬，请记录评分为“9”，计算机统计学处理时将之⾃动按缺省值处理；“同⼀”原则：多次随访注意保持“同⼀”评价标准。1.5辅助检查1.5.1脑实质成像①CT平扫：急诊CT平扫能明确排除脑实质出⾎，并可评估静脉溶栓的其他排除标准，因此是初步筛查脑卒中患者⾸选的影像学检查⽅法。推荐在急诊科接诊20分钟内完成检查。②颅脑磁共振成像（MRI）：标准T1加权、T2加权对急性缺⾎改变相对不敏感，不推荐静脉溶栓前常规使⽤。但弥散加权成像（DWI）在识别急性梗死时的敏感性和特异性明星优于前者和CT平扫。DWI能确定病灶的⼤⼩、部位和发⽣时间，并能检测到相对较⼩的⽪质病灶及脑⼲、⼩脑病灶。1.5.2脑⾎管成像颅内、外及颈部⾎管成像是AIS辅助诊断中的⼀个重要⽅⾯，有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗⽅案。⽬前常⽤的检查⽅法有经颃多普勒（TCD）、磁共振⾎管成像（MRA）、CT⾎管成像（CTA）、数字减影⾎管造影（DSA）。对于⽆肾功能不全病史并怀疑有颅内⼤⾎管闭塞且适合⾎管内治疗的患者，可在肌酐检测前先⾏CTA检查。对于发病6 h内的拟采取机械取栓患者，在已⾏CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再⾏灌注成像检查。对于前循环⼤动脉闭塞的 AIS患者，如果最后看起来正常的时间在6 ~ 24 h，推荐进⾏CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进⾏机械取栓的患者。1.5.3实验室检查最新的国外指南推荐尽快完成必要的⾎常规、凝⾎和⽣化检查，并在静脉溶栓前进⾏⾎糖测定。其他检查，如⼼电图评估、⼼肌酶谱、肌钙蛋⽩测定等可以在溶栓的同时进⾏。2 AIS的分型⽬前国际⼴泛使⽤TOAST亚型分类标准，该标准侧重于缺⾎性脑卒中的病因分型，在临床应⽤中有较好的可信度。根据临床特点和影像学、实验室检查，TOAST将缺⾎性脑卒中分为⼤动脉粥样硬化性（LAA）、⼼源性栓塞性（CE）、⼩动脉闭塞型（SAA）、其他明确病因型（SOE）和不明原因型（SUE）。以上5个病因分类中，LAA、CE及SAA 是临床常见的类型，应引起⾼度重视；SOE在临床上⽐较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进⾏个体化的检查。3 AIS的诊断流程包括以下5个步骤：①⾸先排除⾮⾎管性脑部病变，确诊脑卒中；②进⾏脑CT/MRI检查排除出⾎性脑卒中；③根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；④是否有溶栓适应证或禁忌证；⑤参考 TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进⾏病因分型。4 AIS的急诊处理4.1⼀般处理4.1.1体位对于能耐受平卧⽽且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。伴有⽓道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增⾼的患者，应将床头抬⾼15° ~30°。4.1.2吸氧与呼吸⽀持患者⼊院后应视情况，⽽不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球⿇痹影响⽓道功能，应建⽴⼈⼯⽓道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度94%。除⾮考虑⽓道栓塞，AIS患者不推荐应⽤⾼压氧治疗。4.1.3⼼脏监测与⼼脏病变处理推荐给予实时⼼电监护，并⾏⼼脏超声及相关⽣化检查。4.1.4体温控制对体温 38℃的患者应查找发热原因并进⾏治疗，给予解热药降低体温。4.1.5⾎压控制脑卒中早期常伴有⾎压的升⾼，⽽且⾼⾎压急症也可导致脑卒中的发⽣，⽬前急性缺⾎性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织⾎液灌注的前提下实施降压治疗。①⾎压升⾼，拟⾏静脉溶栓或⾎管再通治疗时，⾎压应降⾄收缩压 180mmHg、舒张压110mmHg；⼤⾯积脑梗死患者，⾎压控制治疗时应视颅脑⼿术⽽定；部分颅⾻切除减压术前，⾎压降⾄收缩压≤180 mmHg、舒张压≤100 mmHg；⼿术后8 h内⾎压控制在收缩压140 ~ 160 mmHg。②缺⾎性脑卒中后24 h内⾎压升⾼的患者，当收缩压220 mmHg或舒张压 120 mmHg 或伴有急性冠状动脉事件、急性⼼⼒衰竭（⼼衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出⾎、先兆⼦痫/⼦痫等合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察⾎压变化，使下降幅度不超过15%。③卒中后低⾎压患者应积极寻找并处理病因，必要时可采⽤升压扩容等措施。4.1.6⾎糖控制①⼊院24 h内⾼⾎糖的AIS患者，为了尽量避免不良预后，应将⾎糖控制在7.7 ~ 10 mmol/L；②⾎糖低于3.3 mmoI/L时应⼜服或静脉给予葡萄糖治疗。4.1.7营养⽀持①急性脑卒中后⼊院7 d内应该开始肠内营养。②对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初7 d内）给予⿐胃管饮⾷，当预期较长时间（2 ~3周）不能安全吞咽时，推荐放置经⽪胃造⼜导管补充营养。③胃肠道功能障碍、⽆法⾏肠内营养⽀持者，可给予静脉营养⽀持。4.2再灌注治疗4.2.1静脉溶栓溶栓治疗是⽬前最重要的恢复⾎流措施，包括静脉⼈重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶，但国外尿激酶只建议应⽤于临床试验。推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，最⼤剂量不超过 90 mg，1 min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60 min），⽤于经过选择的发病3 h内的缺⾎性脑卒中患者。根据临床情况也可延长到4.5 t。注意阿昔单抗不能与静脉阿替普酶同时应⽤。适应证：①年龄18~80岁；②发病4.5 h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且⽐较严重；④脑CT已排除烦内出⾎，且⽆早期⼤⾯积脑梗死影像学改变；⑤既往MRI发现有少量微出⾎灶（数量1 ~ 10个）；⑥合并镰状红细胞病；⑦患者或家属签署知情同意书。绝对禁忌证：①近3个⽉有重⼤烦外伤史或卒中史，有颅内或椎管内⼿术；②可疑蛛⽹膜下腔出⾎；③既往颅内出⾎；④近⼀周内有位于不易压迫部位的动脉穿刺；⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；⑥活动性内出⾎或急性出⾎倾向；⑦收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg；⑧⾎糖 2.7 mmol/L；⑨CT检查低密度影 1/3⼤脑半球，提⽰脑叶梗死；⑩既往MRI发现⼤量微出⾎灶（数量 10个），症状性脑出⾎风险增加。注意事项：①除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应⽤其他降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实，因此除了临床试验，不推荐使⽤；②对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内⼤⾎管闭塞的患者，可考虑⽤替奈普酶替代阿替普酶；③不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。4.2.2机械取栓美国⼼脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）推荐对于适宜的患者可在发病6 h内⾏⽀架-取栓治疗（stent retrievers，如 Solitaire FR.和 Trevo）岡。对于存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓⽆效的⼤动脉闭塞患者，取栓治疗是有益的补充或补救措施，但最好在发病6 h达到再灌注（溶栓）⾎流2b/3级，6 h 以后的⾎管内治疗有效性还不确定。适应证：①脑卒中前mRS评分为0分或1分；②急性缺⾎性脑卒中；③发病4.5 h内接受rt-PA 溶栓；④梗死是由颈内动脉或近端⼤脑中动脉Ml 段闭塞引起的；⑤年龄≥18岁；⑥NIHSS评分≥6 分；⑦Alberta卒中项⽬早期CT（ASPECTS）评分6 分；⑧发病6 h内开始治疗（股动脉穿刺）。注意事项：①距最后正常时间6 ~ 16 h的前循环⼤⾎管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFSE - 3 研究的其他标准，推荐进⾏机械取栓；②距最后正常时间6 ~24 h的前循环⼤⾎管闭塞患者，如果符合 DAWN研究的其他标准，进⾏机械取栓也是合理的；③机械取栓的治疗⽬标是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以最⼤可能获得良好的功能结局；④机械取栓过程中及治疗结束后的24 h内将⾎压控制在≤180/100 mmHg ⽐较合理。动脉溶栓虽然可提⾼再通率并改善预后，但有可能增加颅内出⾎，此外还会延迟发病到溶栓的时间，⽬前仅适合于发病6 h内由⼤脑中动脉闭塞导致的严重AIS且不适合静脉溶栓的患者。对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，虽然可以考虑⾎管成形术或⽀架植⼊，但获益仍不清楚，需要⼤型临床试验数据的⽀持。4.3抗⾎⼩板治疗早期⼀些⼤型临床试验发现，对于AIS溶栓患者早期⼜服阿司匹林未能显著降低随访死亡或残疾率，减少复发。因此，对于不符合溶栓适应证且⽆禁忌证的AIS患者，在发病后可给予⼜服阿司匹林150~300 mg/d，急性期后可改为50 ~150mg/d。如果患者不能耐受阿司匹林，可选⽤其他抗⾎⼩板药物，如氯毗格雷。对于溶栓治疗后的患者，阿司匹林可在溶栓24 h后开始使⽤。轻型AIS患者（NIHSS评分≤3分）在24 h内启动双重抗⾎⼩板药物（阿司匹林联合氯毗格雷）治疗 21 d，有助于预防症状发病⾄90 d的早期卒中复发，但应严密观察出⾎风险。不推荐替格瑞洛代替阿司匹林⽤于轻型卒中的急性期治疗。4.4其他治疗⽬前神经保护类药物在国内应⽤较多，不过整体临床试验效果不满意，对AIS的预后并未产⽣明显改善作⽤，国外也不推荐使⽤。但他汀类药物除了具有降低低密度脂蛋⽩胆固醇的作⽤外，有试验提⽰其也具有神经保护作⽤，故⽽建议如果发⽣AIS时患者在使⽤他汀类药物应该继续服⽤，否则可能增加3个⽉时死亡或残疾率。但对于⼤⾯积脑梗死，尤其是⼩脑部位的脑梗死，