医疗应知应会定稿(2)

医疗应知应会一、1.医疗质量管理办法是何时实施的？新的《医疗质量管理办法》2016年11月1日正式施行,共8章48条。2.十八项医疗质量安全核心制度：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。3.急症手术的范围？急诊手术(急症手术):需在短时间内迅速手术，按照病情的轻重缓急重点做好必要的术前准备。4.首诊负责制的核心含义是什么?指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。5.院内会诊时限与人员资质要求?(1)普通会诊24小时内完成;急会诊10分钟到达。(2)会诊医师应具备主治医师或主治医师以上资质。(3)紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，但必须向上级医师汇报患者病情，并请示上级医师处理意见或通知上级医师随后到达现场处理，会诊记录中必须详细记录上级医师姓名和意见。6.手术安全核查内容及目的是什么?(1)包括麻醉前、手术开始前和患者离室前核查。(2)目的是确保正确的患者、正确的部位、正确的手术方式。7.手术安全核查制度：（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（3）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，以便核查。（4）手术安全核查由三方主持，三方共同执行，逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。（5）实施手术安全核查的内容及流程。①麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。②手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。③患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（6）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（7）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（8）《手术安全核查表》应归入病案中保存。（9）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。8.三级医师查房要求有哪些?（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。（3）医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。（4）医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。（5）医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。（6）开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。（7）三级查房的共同要求：①上级医师查房时，查房主持人应于查房前2-3d（组内查房前1-2d）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。②查房时各级医师要聚精会神，下级医师必须不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决的问题。③查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。④查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。⑤查房时下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍要按上级医师指示执行。⑥结束一个病例查房时，上级医师要作出明确诊疗指示。⑦上级医师指示，下级医师要忠实写入病历，标明“上级医师查房记录”字样，并认真执行。⑧上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签名。⑨经治医师对所管辖病人的重大诊疗意见及病情突然变化，必须及时报告请示上级医师，作出正确处理。医嘱的增减修改必须在病历上记录并陈述理由。⑩查房时未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情。各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。进出病房时，各级人员必须按序进出。⑪各级医师在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。⑫查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中的有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。⑬无正、副主任医师的科室，其三级查房可由科主任替代。9.早期病情变化识别内容。包括原有症状体征明显加重或出现新症状体征、出现生命体征不稳定、出现检查或检验明显异常或危急值。10.现场外伤救护的四项基本技术和原则：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。原则：先抢后救、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎、再固定后搬运。11.什么是医疗安全（不良）事件：医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果，增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗过失，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等环节。12..患者获得知情同意的时机、方式、流程有哪些?(1)时机:在手术、有创操作、麻醉(中深度镇静)、输血和血制品治疗、病情告知(病重、病危)、高风险药物治疗(化疗、溶栓、免疫制剂)应用高值耗材、应用自费贵重药品、临床研究(药物试验)前均需要履行告知义务,签署知情同意书。(2)方式:口头沟通、书面沟通。(3)书面沟通流程:医师告知→医师签署姓名与告知时间→征得患者或家属的同意→确认患者或家属已理解→患者或家属签署姓名与时间。13.病例讨论的种类有哪些?如何记录?（1）包括疑难危重病例讨论（含住院超30天讨论、非计划再次入院讨论）、术前讨论（包含非计划再手术讨论）、死亡病例讨论、临床病例（病理）讨论、出院病历讨论。(2)讨论结果在病历上必须规范地记录,其内容包括:讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的、讨论内容和讨论后的总结意见等,科室病例讨论时必须将原始内容记录在病例讨论记录本中。14.我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？凡中级以上手术（即三级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。15.我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？死亡病例讨论原则上在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。16.死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。17.患者需住院治疗时,医师告知患方内容有哪些?(1)住院的指征。(2)诊疗计划。(3)估计的住院时间及住院费用。(4)治疗的预期效果。(5)其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。18.医疗文书的书写完成时限要求。(1)入院记录24h内完成。(2)首次病程记录8h内完成。(3)首次主治查房24h内完成。(4)抢救记录抢救结束后6h内补记完成;危急值记录、输血记录6小时内完成。(5)术后首次病程记录要求术后即时完成。(6)手术记录术后24h内完成。(7)出院(死亡)记录24小时内完成。(8)死亡讨论患者死亡后一周内完成。（9）医患沟通普通患者24小时内完成，重症急诊患者2小时内完成。19.患方履行知情同意人员的要求。(1)患者具有完全民事行为能力的,在不违反保护性医疗原则的前提下,优先由患者本人履行知情同意权,必须履行书面签字手续的由其本人签字。(2)患者虽具有完全民事行为能力,但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后对患者诊疗安全造成影响的(如恶性肿瘤患者)由其授权委托人代为行使知情同意权。(3)患者虽具有完全民事行为能力,但不能理解或不愿了解各项诊疗措施,由其授权委托人代为行使知情同意权。(4)对于无民事行为能力和限制民事行为能力的人(如未成年人或精神病患者),由其监护人代为行使知情同意权。20.患方无法履行知情同意时的情形及处置方法:(1)患方无法履行知情同意的情形:急诊、危重患者,拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉等情况下,患者本人无法履行知情同意手续且无法与家属取得联系,或其家属短时间内不能来院履行有关手续,且病情又不允许等待时。(2)处置方法:由主管医生提出医疗处置方案,并在病历上写明紧急处理的必要性,由主管医师及其上级医师签字,报医务科批准、备案;夜间和节假日,由值班医师及其上级医师签字报医院总值班批准、备案。21.病程记录中需关注的环节。(1)患者入院后前三天:每天一次记录。(2)手术后前三天:每天一次记录，手术病人术后3天必须有一次术者查房。(3)病危及病重患者:应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。(4)病情稳定的患者:至少3天记录一次病程记录(5)病情变化要随时记录,危重症患者入院后要尽快请上级医师查房并有记录。(6)更改医嘱要有病程记录。(7)化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录,重点记录有无不良反应及能否继续治疗或更改方案。(8)检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见。(9)各种有创检查、治疗有知情同意书和记录。注:病程记录不允许复制和拷贝模板。22.抢救记录的内容。(1)记录时间。(2)抢救时间。(3)病情变化。(4)具体抢救措施。(5)参加抢救人员与职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败,患者死亡,应记录家属对尸检的态度和意见。(6)内容与医嘱一致。23.什么是“三基三严”?(1)“三基”即:基本理论、基本知识、基本技能(2)“三严”即:严格要求、严密组织、严谨态度(3)100%参与,100%合格。24.医院手术分级及审批权限?（一）根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求,我院手术分四级。(1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。（二）审批：1、一级