骨关节炎药物治疗新进展-

骨关节炎的诊断及内科治疗骨关节炎，是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等。是影响人类健康最常见的关节疾患之一，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济担。65岁以上人群中50%有骨关节炎的放射线证据75岁以上老年人群中100%有骨关节炎变化我国有5千万以上骨关节炎患者55岁以下男女发病率相当。55岁以上以女性居多高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见骨关节炎发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的关节疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，骨关节炎已成为备受关注的医疗和社会问题。发病机制骨关节炎发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有：1、软骨基质合成和分解代谢失调；2、软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用；3、关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与病理软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡大片脱落、软骨下骨板裸露软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠骨质变化：骨质硬化—软骨下骨板囊性变滑膜炎：一般是继发性、是滑膜细胞吞噬软骨碎片、有局限性淋巴细胞、浆细胞浸润骨关节炎的临床表现疼痛：关节疼痛及压痛是骨关节炎最为常见的临床表，疼痛深在、定位不准，早期关节活动后疼痛，晚期休息时疼痛。晨僵：局限于受累关节，与气候变化有关，晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30min。骨关节炎的临床表现磨擦音：常见于膝关节骨关节炎。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音(感)。关节活动受限，负重关节突然打软。骨关节炎的临床表现肌肉萎缩：常见于膝关节骨关节炎。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。骨关节炎的临床表现关节畸形：关节肿大以指间关节最为常见、最明显，膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。骨关节炎的临床表现关节活动程度受限：常见于髋、膝关节。关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）骨关节炎的临床表现X线检查：为骨关节炎明确临床诊断的“金标准”。是首选的影像学检查。在X线片上骨关节炎的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。X线基本表现：X线基本表现：诊断根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断治疗治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。目前对骨关节炎的治疗措施多是对症性和补救性的（1）无症状的骨性关节炎患者不需治疗。（2）症状较轻者适当休息，避免过度受凉，不需要药物治疗，但必须对病人进行康复指导。（3）症状明显者除康复指导外还需药物治疗，急性期需注意休息。骨关节炎的主要治疗原则对病变程度不重、症状较轻的骨关节炎患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。1.健康教育：建议患者改变不良的生活及工作习惯、避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。(一)基础治疗2.运动治疗：(1)低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。(2)关节周围肌肉力量训练，加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。(3)关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。(一)基础治疗3.物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。(一)基础治疗4.行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走.(一)基础治疗应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.非甾体类抗炎药物:是骨关节炎患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，(二)药物治疗（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检査。(二)药物治疗2.镇痛药物：阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。(二)药物治疗3.关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。(二)药物治疗(1)糖皮质激素，起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。(二)药物治疗(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期骨关节炎患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。(二)药物治疗(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。(二)药物治疗4.缓解骨关节炎症状的慢作用药物：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。(二)药物治疗国内外多项临床实验表明，每日750～1500mg氨基葡萄糖（奥泰灵）连续使用4-12周，可缓解疼痛症状，改善关节活动能力，优于非甾体类消炎药及安慰剂，耐受性好，副作用少。推荐剂量1500mg/日(二)药物治疗5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的骨关节炎患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的.(二)药物治疗6，中成药：目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓骨关节炎的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。(二)药物治疗骨关节炎的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者，手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。(三)手术治疗