腹腔镜技术在妇科领域中的应用

腹腔镜技术在妇科领域中的应用2妇科内镜－妇科手术的革命•认识的转变–触觉诊断视觉诊断•技术的转变–破坏性手术建设性手术保存生活质量保持机体完整保留器官功能3腹腔镜在妇科领域的应用•避免了开腹手术的创伤及其带来躯体和精神上的影响。•新设备、新技术、新方法的不断涌现。•融诊断和治疗为一体。•可完成的妇科手术已有32种，除晚期卵巢癌均可应用。腹腔镜设备与器械•摄像成像系统•腹腔镜•摄像机•镜头•其他组成部分•适配器•监视器•录像机腹腔镜设备与器械•光源系统（冷光源)•普通光源与自动光源•灯泡•光导束腹腔镜设备与器械•气腹系统采用自动充气系统，维持腹腔内压力在12-13mmHg的安全范围内•机械气腹机•电子气腹机•加温气腹机腹腔镜设备与器械•吸引冲洗系统由冲洗吸引头、冲洗器、吸引管、冲洗瓶、吸引瓶和电动装置组成,通常冲洗吸引合二为一于冲洗吸引泵腹腔镜设备与器械•电外科器械系统•高频电刀（高频手术器）•热内凝器•PK刀•百克钳电外科器械系统电手术对组织的作用•切割•止血、闭合影响电手术对组织作用的因素•电手术发生器•能量密度•组织的阻抗•电极作用方式•作用时间•人工气腹介质•其他重要因素电外科器械系统应用形式高频电刀（高频手术器）•电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热火花塞放电——大功率电子管——大功率晶体管——大功率MOS管四代高频电刀（高频手术器）•多功能高频电刀：具有纯切、混切、单极电凝、电灼、双极电凝；•单极高频电刀：具有纯切、混切、单极电凝、电灼；•双极电凝器：双极电凝；•电灼器：单极电灼；•内窥镜专用高频发生器：具有纯切、混切、单极电凝；•高频氩气刀：具有氩气保护切割、氩弧喷射凝血；•多功能高频美容仪：具有点凝、点灼、超高频电灼。高频电刀（高频手术器）•高频电刀的优点•切割速度快、止血效果好、操作简单、安全方便。•与传统采用机械手术刀相比，可大大缩短手术时间，减少失血量及输血量，从而降低并发症及手术费用。•与其他电外科手术器（如激光刀、微波刀、超声刀、水刀、半导体热凝刀等）相比适应手术范围广，容易进入手术部位，操作简便，性能价格比合理等优越性百克钳•利用特制的双极型器械，在组织上施加了一种特殊的调制设计电流，根据组织智能反馈，利用电流的热作用使胶原蛋白变性，从而使血管壁胶原组织融合，形成一种透明的凝固带，达到闭合作用。•妇科中可安全闭合子宫动脉热内凝固器•电流先使内凝器械升温，然后用加热的器械钳夹或接触含血管的组织或出血部位，达到热凝固效应，也称内凝固效应。•无电流经过人体的组织•形状构造有3种：点状内凝器、桨状或刀状内凝器及鳄鱼嘴钳PK刀•PK刀的工作原理及优点•PK刀的使用利用蒸汽脉冲原理在能量间断时产生冷却效果，减少热损伤，使组织与器械不易粘连，有数字和声音提供可凝可切的时间，组织完全凝结时，系统及时提供视觉和听觉反馈，以达到最佳的凝结效果超声刀•工作原理•超声振动使细胞内蛋白结构的氢键断裂，导致蛋白变性形成胶原使小血管封闭•工作时组织温度升高一般达80～100℃•对较大血管可达到凝固封闭作用超声刀•超声刀结构•超声剪•钩形刀•凝固球其刀头呈球形•弯刀术前检查•对患者的身体状况评估，了解其能否耐受手术，及时发现手术隐患，避免不必要的意外。查血、尿常规，出凝血系列及妇科超声、心电图等。术前准备•术前常规备皮，清洁脐部，排空尿液，根据情况留置胃管或导尿管，术前30分钟肌注阿托品0.5mg及鲁米那钠100mg。•术前应用抗生素，可有效地防止术后的切口感染。•如病情危重，一般情况较差，应适当输液、抗感染，以提高手术耐受性，术前根据病情备血。二、手术方法•麻醉方式•患者体位•Trocar位置麻醉方法•根据手术范围、类型和可能的结果选择适当的麻醉方式：•1．全身静脉麻醉•2．连续硬膜外麻醉1．全身静脉麻醉•适合于施行较长时间的手术，全麻镇痛效果好，肌松完全，呼吸控制良好，能进行各种复杂的腹腔镜下手术。2.连续硬膜外麻醉•对于不宜全麻的患者，诊断性腹腔镜或手术时间不超过30分钟的较简单腹腔镜手术可选用连续硬膜外麻醉。但是应警惕麻醉后血管扩张和低血压的危险。患者体位•一般情况下，单纯附件的手术、未婚患者的肌瘤剔除或简单的腹腔镜探查等不需要放置子宫操纵器的手术可采取仰卧位。如为子宫手术，或需借助子宫操纵器摆动子宫以利手术视野暴露和手术操作，或需经阴道进行手术操作时，则以膀胱截石位为宜。患者体位•穿刺腹腔时，病人取平卧位，腹腔注气将近结束时将病人的体位逐渐转成取头低臀高15-20°体位，肩部放置肩托，随着充气量的增加，该体位可使肠管移于上腹部，便于盆腔器官的暴露和手术操作，否则，用单极器械操作时，一旦接触肠管便会造成短路，导致肠管灼伤。患者体位•手术结束前取头高臀低35°，并向肝区及脾区灌注冲洗液，使上腹部积液流入盆腔，边冲洗边吸引，当血液基本冲洗干净后恢复水平体位，吸净盆腔内液体。Trocar位置•脐孔脐孔下缘或侧缘，血管少，组织薄皮肤紧贴在筋膜上，术后瘢痕很难看出。•麦氏点此部位穿刺可降低损伤腹壁血管的发生率。•耻骨联合上穿刺点可作为第四穿刺点。可选择在中线耻骨联合上1–2cm。•脐孔上穿刺点比较少用，主要用于1.肿块很大，已经超出了脐孔上缘。2.有腹部手术史，怀疑脐孔周围有粘连。3.行主动脉旁淋巴结切除术。现代妇科腹腔镜手术•腹腔镜诊断术•不孕症•宫外孕手术•附件手术•子宫肌瘤手术•子宫切除手术•子宫内膜异位症手术•盆腔炎手术•盆腔痛手术•子宫颈癌手术•子宫内嗼癌手术•卵巢癌手术•阴道脱垂手术•宫腹腔镜联合手术3637腹腔镜在妇科急腹症中的应用•卵巢破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢过度刺激综合征。•急性盆腔炎：急性期组织间粘连容易分离，采用手术干预合理。•盆腔脓肿。•输卵管积水扭转。•子宫穿孔。38腹腔镜诊治妇科急症－宫外孕39腹腔镜取出异位于盆腔的IUD输卵管造口术41盆腔镜粘连松解术42诊断子宫穿孔43腹腔镜取出异位于盆腔的IUD44不孕症PCOS打孔术45腹腔镜输卵管吻合术输卵管造口术腹腔镜子宫肌瘤切除术1肌注催产素2切开浆肌层及包膜3分离假包膜4剔除肌瘤5电凝瘤蒂6电凝止血7缝合浆肌层8连续内翻缝合9缝合后的创面10取出瘤体59腹腔镜子宫切除术•LAVH(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomy)•LH(laparoscopichysterectomy)•TLH(totallaparoscopichysterectomy）•CISH(classicintrafascialsupracervicalhysterctomy）•LSH(laparoscopicsupracervicalhysterectomy）•TAIL(totalatraumatricintrafaciallaparoscopichysterectomy)60LAVH•在腹腔镜下处理附件，切除子宫上部或大部分，其他操作在阴道完成。LH•除阴道缝合外，其他步骤均在腹腔镜下完成，子宫标本自阴道取出。61腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)65腹腔镜诊治EMs•腹腔镜是诊断EMs的金标准，但不能诊断肉眼不可见的病灶。66盆腔粘连松解术6768盆腔淋巴结清扫术69盆腔重建手术(用/不用Mesh)•前盆底缺损修补术–Burch手术腹腔内途径及腹膜外途径。–阴道侧壁缺损修补。•后盆底缺损修补术–肠疝修补术。–宫骶韧带折叠缩短术。–阴道骶骨固定术。70TVT腹腔镜盆底重建手术71腹腔镜子宫悬吊术72