胆系超声诊断

胆道系统的超声诊断成都医学院附一院超声科周成香•胆道的超声解剖•胆囊疾病•胆管疾病内容解剖概要胆道胆囊及胆管胆管肝门肝内胆管肝外胆管右肝管左肝管胆囊：可分为底、体和颈三部。1.底部突出在肝脏下缘，位置多变。2.体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。3.颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋，通常胆囊结石多藏在于此。解剖概要胆囊与周围肠管的关系十二指肠胆总管解剖概要胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。1.毛细胆管2.叶间胆管3.左、右肝管4.肝总管胆囊管胆总管。（合称肝外胆管）1.左、右肝管内径约0.2cm，走行于门静脉左、右支腹侧2.肝总管走行于门静脉右前方，肝固有动脉右方，长约3~4cm3.胆总管长约4~8cm，内径约0.3-0.6mm，管壁厚约0.2-0.3mm，分四段。①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段解剖概要肝外胆道的组成超声检查方法(一)仪器的选择探头的选择一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。肥胖者用2.5MHz，儿童和消瘦者用5.0MHz的探头仰卧、左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位或站立位。1.体位(二)检查方法连续追踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法2.扫查方法(二)检查方法3.病人准备•检查前需禁食8小时以上•若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后再进行上述检查(二)检查方法正常胆系声像图胆囊1.形态结构：胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，少数呈圆形或椭圆形。轮廓光整，边缘清晰。腔内无回声，后壁及后方回声增强。2.超声测量：前后径≤3cm，长径≤9cm，壁厚≤3mm前后径4cm为胆囊肿大肝内胆管左、右肝管内径约2mm，位于门静脉左右支腹侧，正常二级以上肝胆管难以显示。肝外胆管声像图中分上、下两段。上段易于显示，伴行门脉主干走行，直径伴行门脉的1/3，纵断面二者构成双管结构。测量：成年人内径约4-7cm，老年人略大，小儿略小，12岁以下约2-3cm。正常胆系声像图正常胆囊正常胆囊壁光滑，胆囊腔内呈无回声，长径≤9cm箭头所指从左向右依次为:胆囊颈部、胆囊体部和胆囊底部胆囊与胆总管胆总管与门脉胆系常见疾病的超声诊断胆囊良性疾病：胆囊结石，急、慢性胆囊炎，胆囊息肉样病变胆囊肿瘤：胆囊癌胆管良性疾病：胆管结石与炎症，胆道蛔虫，先天性胆管囊状扩张症，肝外胆道阻塞胆管肿瘤：胆管癌胆囊结石病理及临床概要1.好发于中年较胖女性，较大结石可无症状，结石越小越易引起胆绞痛。2.以胆固醇结石和混合性结石多见。①胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常单发，直径越0.5-5cm。②混合性结石由胆红素钙、胆固醇、碳酸钙混合组成，常多发，直径较小，约1cm左右，大小相似，堆积成多面体。③单纯胆色素结石多呈泥沙洋，较少见。胆囊结石多合并胆囊炎且互为因果。声像图表现1.典型表现①胆囊腔内强回声团②后方伴声影③结石回声随体位移动2.非典型表现①充填型结石②胆囊颈部结石③泥沙洋结石④胆囊壁内结石（胆固醇结晶）易漏诊：颈部结石及底部结石胆囊结石充填型结石即正常胆囊液性暗区消失，胆囊内充满结石。呈WES征，即增厚囊壁的弱回声带包绕结石强回声，后方伴声影。胆囊颈部结石1.有胆汁衬托时，结石强回声易于显示。2.结石嵌顿时，结石强回声不明显，仅表现胆囊肿大及局部声影。胆囊结石典型胆囊结石及胆囊颈部结石图AS为胆囊内两枚结石光团，其后方为声影，箭头所指为增厚的胆囊壁图B为上图患者移动体位后，结石光团S移动，其后方为声影AB多发性胆囊结石胆囊颈部结石充填型胆囊结石所指为W胆囊壁，E为胆囊内充满的结石，S为其后方为声影，形成“WES三合征”E充填型胆囊结石WES三合征泥沙洋结石胆囊内泥沙洋和碎小结石呈粗大颗粒状强回声沉积于后壁，后方可伴声影。沉积层较薄时易漏诊，需变动体位，仔细观察沉积颗粒有无移动。胆囊壁内结石（胆固醇结晶）胆囊壁可毛糙，内壁见单、多发数毫米宽的强回声点，后方伴“彗星尾征”。胆囊结石箭头所示为胆囊内泥沙样结石，其后方声影不明显胆囊泥沙样结石胆囊泥沙样结石胆囊内细小颗粒状强回声点，沉积于后壁，其后方声影不明显胆囊胆固醇结晶图中胆囊附壁见多个光点，其后方箭头所指为彗尾征胆囊结石的鉴别诊断1、肠道内气体强回声团2、胆囊内非结石性高回声病变3、胆囊内回声伪像4、弯曲的胆囊颈等伪像急性胆囊炎病因、病理及临床概要1.由细菌侵袭或胆囊管阻塞（结石）引起，主要病因是胆汁滞留和细菌感染。2.早期粘膜轻度充血水肿，波及胆囊壁各层时囊壁增厚。胆囊管阻塞致胆囊压力增高，体积增大。3.根据病理改变可分三型①单纯性胆囊炎②化脓性胆囊炎③坏疽性胆囊炎化脓性胆囊炎1.胆囊肿大；2.囊壁明显增厚；3.胆囊与周围组织粘连或形成胆囊周围脓肿。坏疽性胆囊炎（少见）1.胆囊极度肿大2.发生坏死、穿孔时并发局限性或弥漫性腹膜炎急性胆囊炎急性化脓性胆囊炎声像图表现：1.胆囊肿大，轮廓模糊。2.胆囊壁弥漫性增厚，呈强回声带，可呈“双边影”征。3.胆囊腔透声差。胆囊积脓时腔内充盈稀疏或密集的、细小或粗大的弱回声斑点，无声影，不随重力方向移动。4.多伴有胆囊结石嵌顿于颈部。5.发生穿孔时伴周围脓肿形成。6.超声莫菲非氏征阳性。急性胆囊炎急性胆囊炎1.胆囊肿大，胆囊内胆汁淤积；2.胆囊壁增厚12急性胆囊炎胆囊穿孔慢性胆囊炎病因、病理及临床概要1.多与胆囊结石并存，互为因果。急、慢性胆囊炎是胆囊结石的两个阶段。2.病理改变：胆囊壁增厚，纤维组织增生，肌肉纤维萎缩致胆囊收缩功能减退。严重时，胆囊萎缩，充满结石，与周围组织粘连。3.临床表现:多不典型，亦不明显，大多有胆绞痛史声像图表现：第一阶段：声像图无特异性，超声定性诊断困难。第二阶段①胆囊肿大，囊壁增厚3mm，毛糙；②囊腔透声性差，后壁可见中等、弱回声沉积物，随体位改变缓慢移动。高脂餐后，胆囊收缩功能差。第三阶段①增殖型：胆囊壁明显增厚，可达10-15mm。②萎缩型：胆囊内径15mm，壁明显增厚，充满结石时呈“WES征”。慢性胆囊炎慢性胆囊炎胆结石合并慢性胆囊炎慢性胆囊炎合并胆囊结石胆囊壁增厚、毛糙，腔内充满沉积物胆囊息肉样病变胆固醇沉着症（胆固醇性息肉）胆固醇代谢障碍，致胆汁内胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜下，突向腔内，局限性多见。声像图表现①胆囊形态、大小正常，壁可毛糙、轻度增厚；②囊腔内单个或多个乳头状、桑葚状结节，高或等回声，约2-10mm，有蒂，与囊壁相连，窄基底；③不伴声影，不随体位改变而移动。胆固醇性息肉胆囊壁毛糙，囊腔内乳头状等回声点胆固醇性息肉胆囊壁上中高回声点，不随体位移动，后方不伴声影。胆固醇性息肉胆囊壁上中等回声团，有蒂，窄基底，不随体位移动，后方不伴声影。CDFI无血流信号。胆囊腺肌增生症病理改变（书p382）声像图表现①胆囊壁增厚，分三型（局限型、节段型、弥漫型），向腔内隆起。②增厚的囊壁内有小圆形液性囊腔。③常合并胆囊壁内小结石，伴“彗星尾”征。④胆囊收缩功能亢进。⑤CDFI一般无彩色血流信号。胆囊息肉样病变局限型：胆囊底部囊壁增厚，向腔内突，内见细小小囊性无回声结构。需与胆囊癌鉴别。胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症节段型：前壁增厚，向腔内突起，内可见小囊性结构。弥漫型（少见）：胆囊壁弥漫性增厚，壁内囊腔明显，胆囊腔狭窄胆囊腺肌增生症慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断的重要特征胆囊腺肌增生症慢性胆囊炎胆囊癌病理及临床概要①病因不明，但胆囊癌合并结石几率高。目前认为胆囊腺瘤和腺肌瘤样增生是癌前病变。②最常发生于颈部或底部。按大体形态分为：浸润型、结节型、混合型。按病理改变分为：硬化型癌、胶样癌、鳞状上皮癌、乳头状癌。硬化型癌最常见。③多数病人临床表现与慢性胆囊炎及胆石症相似，早期无症状。④胆囊癌较早期即可发生转移，多为淋巴结转移和肝内转移，远处转移较少、较晚。声像图表现声像图可分为五型：①小结节型②蕈伞型③厚壁型④混合型⑤实体型胆囊癌小结节型为胆囊癌较早期表现。病灶较小，约1-2.5cm。典型图像呈乳头状中等回声，团块自胆囊突向腔内，基底较宽，表面不平整，本型好发于胆囊颈部，合并较多结石时易漏诊。蕈伞型肿块似蕈伞状自囊壁突入囊腔，边缘不整齐，基底宽，呈弱回声或等回声，可单发或多发。单发病灶以较宽的乳头状为基本图像。胆囊癌小结节型：乳头状中等回声，突向腔内，基底较宽，表面不平整，不移动。小结节型：肿块内部丰富条状血流信号。蕈伞型：囊壁蕈伞状团块突入囊腔，边缘不整，基底宽，呈弱回声或等回声。蕈伞型：胆囊体部蕈伞状团块。蕈伞型蕈伞型：单发，与较宽的乳头状声像图类似。CDFI显示内部条带状彩色血流信号。厚壁型胆囊壁不均匀性增厚，呈局限性或弥漫性分布，后者以颈部、体部增厚显著，内壁线多不规则，早期弥漫浸润时需与慢性胆囊炎所致胆囊壁增厚鉴别。混合型即胆囊壁增厚伴有结节状或蕈伞状肿块突入腔内。此型较多见，声像图较典型。胆囊癌厚壁型厚壁型：胆囊壁不均匀性增厚，呈弥漫性分布，内壁线不规则，合并结石。混合型：体部壁局限性增厚，薄厚不均，见乳头状突起，宽基底，表面不平整。混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，见蕈伞状突起，宽基底，表面不平整，腔内透声差。实体型胆囊肿大，正常胆囊及液性腔消失，呈低回声不均质实性肿块。癌肿浸润肝可使肝脏与胆囊之间正常强回声带破坏、中断或消失；侵及周围组织或肠袢时胆囊界限显示不清，易误诊为肝肿瘤。本型系晚期表现，难以手术切除。以上五型CDFI表现可见肿块内部较丰富线状或点状血流，呈低阻频谱。胆囊癌实体型：胆囊肿大，形态不规则，正常胆囊及液性腔消失，内呈低回声不均质实性肿块。实性肿块条状及点状血流信号。实性肿块呈低阻血流频谱。胆管结石与炎症肝内胆管结石1.病因、病理多为胆色素混合结石，好发于左右肝管汇合部及左肝管，梗阻近侧肝内胆管可有不同程度扩张。2.声像图表现①肝内出现强回声团，可呈斑点状、条索状、圆形或不规则簇状，后方多伴声影。②结石强回声团沿肝内胆管走行分布，与伴行门脉分支平行分布。③结石近端小胆管扩张，多与伴行门脉分支形成“平行管征”。④常见并发症声像图a.胆石性肝脓疡：当合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，边缘变钝，肝实质回声粗大不均，可见多发脓肿。b.胆汁性肝硬化：肝脏体积缩小，实质颗粒增粗、增强，分布不均，肝内管系显示不清，脾脏可增大。c.肝内胆管狭窄：因胆管慢性炎症刺激，胆管壁呈不规则增厚强回声，致胆管局限性狭窄，声像图表现为肝内胆管节段性囊状或梭状扩张。d.肝门旋转移位：慢性炎症浸润致结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩，其余肝叶代偿性增大致肝脏变性，肝门移位。胆管结石与炎症胆管结石与炎症肝内胆管结石鉴别1.正常的肝圆韧带。2.小的海绵状血管瘤。3.肝内胆管积气。4.钙化灶及肝内组织局部坏死纤维化瘢痕。多发肝内胆管结石肝内胆管结石伴扩张肝内胆管结石肝外胆管结石以原发胆总管结石为多见，多有长期反复发作的胆系感染等病史声像图表现•有结石的胆管一般多扩张•胆管腔内有形态稳定的强回声团•强回声团与胆管壁之间分界清晰•强回声团后方伴声影•胸膝位或脂餐后结石强回声团位置发生变动胆总管结石提高胆总管下端显示率的方法采用以下几种方法，可提高胆管下段的显示率。（1）脂餐后探测，禁食12小时后，先检查肝外胆管上下段，然后进脂餐，45分钟至1小时内复查。（2）胸膝位探测，当疑为肝外胆管结石者，脂餐后取膝位，探头反复挤压胆总管部位，有时可显示结石，并可见结石移动。（3）饮水后探测，胃肠气体干扰较重者，饮水500ml,取右侧卧位，边探测边侧动探头，挤压气体，有时胆总管下段及胰头得到较好的显示。肝外胆管结石鉴别（1）位于胆总管下段前方的十二指肠上部的气体。（2）胆囊颈部嵌顿的结石。（3）胆管肿瘤。（4）胆总管下段炎性狭窄。肝外胆管多发结石伴扩张肝外胆管下段结石纵切面肝外胆管下段结石胆道蛔虫症胆道蛔虫病是我国常见的疾病。蛔虫习居一小肠下段，胆道蛔虫病是由于蛔虫自肠道上窜钻入胆道而引起。胆管蛔虫声像图特点：（１）胆管扩张。（２）在