糖尿病用药指导

糖尿病用药指导北湖街道社区卫生服务中心血糖的控制目标一、血糖的控制目标重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任李启富建议：30-40岁的青年糖尿病患者，空腹血糖6.5mmol/L,餐后两小时血糖≤10mmol/L，糖化血红蛋白6.5%40-65岁的糖尿病患者，空腹血糖7.2mmol/L,餐后两小时血糖≤10mmol/L，糖化血红蛋白7%65岁以上的糖尿病患者，空腹血糖8mmol/L,餐后两小时血糖≤12mmol/L，糖化血红蛋白8%----摘自《健康人报》2013年12月份期刊---《糖尿病人别盯着6.1不放》二、血糖的来源和去路（1）血糖的来路1、进餐后，主要来自于含碳水化合物的食物转化而来；2、含碳水化合物的食物有谷类、糖类及水果。空腹时，全部血糖来自肝脏，由肝糖化转化而来；3、另外，体内的蛋白质来的氨基酸，从脂肪来的甘油三脂及从肌肉生成的乳酸可通过糖原异生过程转化成葡萄糖，另外后者再进一步也可以转变成肝糖元贮存在肝脏，必要时肝糖元又可转变为葡萄糖。（2）血糖的去路1、在各组织细胞中，血糖被利用产生成能量和热量供人体利用而消耗。2、进入肝脏，以肝糖元形式储存在肝脏。3、进入肌肉细胞，以肌糖元形式储存在肌肉。4、进入脂肪组织，转化成脂肪。5、进入各细胞，转化为细胞组成部分。三、影响血糖的因素（1）不良情绪如紧张、焦虑、恐惧、失眠、失望、抱怨、依赖、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会导致血糖升高。另外生活不规律，过度疲劳也会引起血糖的波动。（2）治疗目标不适当治疗目标必须达标，但确定目标应因人因时、因病情而异。（3）饮食的影响不适量、不均衡饮食会导致血糖波动，患者应采取适当的、个性化饮食方案。（糖尿病人的饮食控制计算标准）（4）运动的影响适当的有氧运动对糖尿病有益，运动量不足则不能起到有效降血糖作用。而过于剧烈的运动，可能引发低血糖等。（5）药物的影响包括药物选用不当、用药量不足、用药过量、药物服用方法不正确、药物继发性失效、其他药物的干扰。（6）胰岛素抵抗即对胰岛素不敏感，多见于体重超标的肥胖人群，判断标准一般是通过检查C肽和胰岛素释放指标，多数情况下都是高于正常的。（7）应激状态因伴随有感冒发烧、急性感染、外伤、心肌梗死、妊娠期、月经等情况，常因应激而导致血糖升高。（8）血糖仪的使用不当使用者对血糖仪的掌握程度，以及仪器品质好坏都会影响其检测结果。1、过于用力挤血、用碘伏消毒会造成血糖高于正常检测值2、血糖仪的校正码与试纸不符，采血量不足或消毒后酒精未完全干就进行了采血则会造成血糖低于检测值（9）重要器官功能受损1、肝、肾功能损害容易导致患者发生低血糖。2、在持续血脂高、血压高的情况下血糖的控制也会变得很难因此有此类情况的要使用降糖药的同时兼顾对肝、肾功能还有高血脂、高血压的治疗。（10）气候因素秋冬季节一般较春夏季血糖高，原因有2点：1、寒冷刺激可以促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增多，肝糖元输出增加，肌肉对糖的摄取下降，从而导致血糖升高。2、秋冬季节白天的时间比夏季要短，人一般来说活动量也较夏季要少，另外寒冷会促使人在不知不觉中进食了更多的饮食。（11）其他药物的干扰造成血糖升高的药：抗结核药（异烟肼、利福平）、口服避孕药、抗凝血药（双香豆素、华法林），利尿药（速尿、利尿酸），胃肠道解痉药（颠茄、阿托品），肾上腺皮质激素（醋酸可的松、氢化可的松、强的松和地塞米松），肾上腺素，去甲肾上腺素和儿茶酚胺。四、糖尿病药物（一）降糖西药分类1、促胰岛素分泌剂类药物（1）磺脲类作用机理：主要通过刺激胰岛β细胞产生胰岛素发挥降糖作用，增强外周组织对胰岛素的敏感性；减少肝糖元的输出。适应症：适合血糖较高，但必须还有胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者。禁忌证：1、1型糖尿病禁用；2、胰岛β细胞功能显著降低或完全丧失者禁用；3、2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、肝肾功能不全等禁用。副作用：1、低血糖是此类药物最重要也是最危险的副作用；2、长期用（2年或以上）会导致胰岛素功能下降，类似“病牛加鞭”，引起病情恶化。1、促胰岛素分泌剂类药物（2）格列奈类作用机理：这类药物也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，属于超短效药物。毒副作用：轻度低血糖，短暂的视力障碍；胃肠道功能紊乱，腹泻或呕吐。适应症：主要是降低餐后高血糖，与二甲双胍合用有协同作用2、胰岛素增敏剂类药物（1）双胍类药物作用机理：主要是抑制肝糖原的分解，降低糖元异生，并增加胰岛素在外周组织(如肌肉)的敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。毒副作用：不引起低血糖反应，偶有胃肠道反应，口腔有金属味，极少数有乳酸增高及乳酸性酸中毒，贫血及血管炎，长期服用者需补充维生素B12适应症：1、是肥胖的2型糖尿病人的一线用药。2、降低空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白，降低低密度脂蛋白，减轻体重，降低中心性肥胖，延缓动脉硬化，价格低廉。3、降糖强度大于格列奈类，阿卡波糖类，与磺脲类相当。2、胰岛素增敏剂类药物（2）噻唑烷二酮类作用机理：主要增加组织细胞对胰岛素的敏感性，对有胰岛素抵抗的患者效果好。本类药物服用每日1次，时间固定，低剂量罗格列酮不仅是胰岛素增敏剂，还用作抗炎和抗动脉粥样硬化药物。毒副作用：单独使用本类药物不会引起低血糖，但要注意其对肝脏有不良影响，故在服药期间必须定期检查肝功能。适应症：针对胰岛素不敏感或胰岛素抵抗人群（C肽及胰岛素分泌偏高人群的首选用药）3、α-糖苷酶抑制剂类药物作用机理：主要可抑制小肠的葡萄糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖。毒副作用：肠胀气，便秘，腹胀，恶心，呕吐，皮肤瘙痒，皮疹，头晕乏力等。适应症：降餐后血糖,必须吃饭时服药，否则没有作用。5、胰岛素适应症：1型糖尿病；2型糖尿病口服降糖药继发性失效者；糖尿病处于应激状态时；糖尿病患者发生急性并发症时；糖尿病患者出现慢性并发症或者合并症时，妊娠糖尿病者；老年2型糖尿病的患者明显消瘦，营养不良等；继发性糖尿病。毒副作用：没有成瘾性，主要有低血糖，过敏反应,体重增加,水肿，胰岛素抵抗，注射部位皮下红、痒,硬结,脂肪萎缩适应人群：1型和2型糖尿病，降空腹和餐后血糖都有效五、糖尿病中成药消渴丸【功效主治】滋肾养阴，益气生津。用于多饮，多尿，多食，消瘦,体倦无力,眠差腰痛，尿糖及血糖升高之气阴两虚型消渴症。(每10丸消渴丸含一片优降糖(格列本脲)2.5mg)【用法用量】口服，一次5-10丸，一日2-3次，饭前用温开水送服。另外还有玉泉丸，金芪降糖片，参芪降糖颗粒，糖尿乐胶囊等口服降糖药选择的基本原则1、药物的选用（年龄、肝肾功能状况，并发症情况以及血糖变化规律的特点、体型胖瘦、胰岛素分泌功能的不同有针对性地选择。）2、用药剂量降糖药用量过大，血糖降得过快太低，会引起交感神经兴奋及升糖激素分泌增加，促进肝糖元的分解，使血糖反跳性增高，此时若继续增加药量，血糖反而更高，这就是所谓的“物极必反”。3、药物的服用方法（餐前，餐后，餐中，睡前，是否要嚼服等）4、药物继发性失效（主要是针对使用磺脲类药物后，疗效满意，在使用过程中突然或逐渐疗效消失，虽使用最大剂量，观察足够时间（3个月）仍无效者。有报告指出服用磺脲类药物2-3年的出现继发性失效的发生率达11.6%））5、其他药物的干扰空腹血糖持续高的原因及用药指导在排除夜间有饮酒或暴饮暴食的情况下，可以通过让患者查夜间0、2、4、6、8点多次的血糖来鉴别，一般有三种情况：（1）夜间胰岛素作用不足此类情况的夜间多个时间点血糖一般都较高，属于晚上降糖药用量不足，则需要增加晚上降糖药的用量（2）“黎明现象”即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，此类情况一般给患者说明情况，不用给患者调整用药（3）“Somogyi现象”即夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后反应性的高血糖，此类情况多发现于用胰岛素的患者，在用药剂量上则晚间降糖药用量宜适当减少。餐后血糖持续高的用药指导1、首选α-糖苷酶抑制剂（1）阿卡波糖（常用有拜糖苹，规格50毫克）起始剂量为25毫克，每日3次，在进餐时与第一口食物一起嚼服。以后根据餐后血糖水平逐渐调整剂量，最大剂量100毫克，每日3次。单独应用阿卡波糖不易发生低血糖，使用比较安全。（2）伏格列波糖（常用倍欣，规格0.2毫克），0.2毫克，每日3次，饭前服。如降糖效果不明显，可将每次剂量增加到0.3毫克，老年患者应从小剂量（每次0.1毫克）开始。2、餐时血糖调节剂--格列奈类（1）瑞格列奈（常用诺和龙，规格0.5毫克\1.0毫克\2.0毫克）,开始剂量0.5毫克,餐前15分钟内服用,以后根据餐后血糖浓度,可每周或每2周作剂量调整，最大单次剂量4毫克。对身体衰弱和营养不良者应慎用。（2）那格列柰（常用倍欣，规格60毫克\120毫克），常用剂量120毫克，每日3次，餐前10分钟服用。3、磺脲类胰岛素促泌剂格列吡嗪（常用美吡达，规格5毫克）,开始剂量2.5毫克-5毫克，每日3次。临床案例一患者，刘？？，重庆人，男，69岁，退休职工，肥胖体型，患2型糖尿病9年余，有高血压20+年，近期查肝、肾功能正常，糖化血化蛋白7.5%，空腹血糖8.23mmol/L,早餐后2小时血糖17.7mmol/L,甘油三脂略高，现用药格列齐特早中晚各1片，二甲双胍早中晚餐后各1片，诺和龙中午餐前1片，太罗早上服1片，胰岛素诺和锐30R早晚各18个单位，自诉目前血压控制很好，其饮食控制不好和因双膝关节疼痛，运动较少。请问患者目前除配合戴可普外，是否需要调整西药，如何需要调整西药，应该如何调整？临床案例二患者，王？太，济南人，男，55岁，某大型国企副总，患2型糖尿病3年，近期在三甲医院查空腹血糖6.2mmol/L、餐后两小时血糖7.7mmol/L，糖化血红蛋白6.5%、肝功、肾功正常，C肽未查，甘油三脂高，有高血压10+年，尿常规中白蛋白（++），尿微量白蛋白超正常高值2倍多，目前用稳压1号后血压较平稳，未用降糖药，患者自诉对病情重视，饮食有专人负责，每天早上都会慢跑两小时。请问患者目前除配合戴可普外，是否需要调整用药，如何需要调整用药，应该如何调整？临床案例三患者，王？忠，重庆人，企业在职员工，男，50岁，患糖尿病10+年，近期体检报告示肝、肾功能均有部分指标偏高，空腹和餐后C肽均低于正常低值，糖化血糖蛋白11.2%，空腹血糖13.0mmol/L,患者诉曾不规律用过格列齐特，二甲双胍，消渴丸等西药，但因为感觉效果都不太好，于近两年停用了全部西药，但饮食和运动自诉做得很好，对糖尿病治疗很悲观。请问患者目前除配合戴可普外，是否需要调整用药，如何需要调整用药，应该如何调整？临床案例实践一患者，庞？英，女，四川泸州人，退休职工，72岁，患2型糖尿病10+年，自诉曾经用过二甲双胍半年，近7、8年来未用任何西药，担心药吃多了伤肝肾，目前只服用了蜂胶早晚各2粒，有皮肤瘙痒，轻度白内障，夜尿多，失眠梦多，便秘，近期体检报告示：糖化血红蛋白7.6%，空腹血糖5.53mmol/L，肝肾功能正常，尿微量白蛋白超正常3倍。请问患者目前配合戴可普，是否需要调整用药，如何需要调整用药，应该如何调整？谢谢！