76-颈椎前路术后吞咽困难的防治策略--二院--周春光

颈椎前路术后吞咽困难的防治策略周春光摘要吞咽困难是颈椎前路手术术后最常见的并发症之一，其发生率高，对患者生活质量影响较大，是病人随访复查时最常见的不适主诉之一。本文综合近年来国际、国内的相关文献报道，对颈前路术后吞咽困难发生的防治策略作一综述。关键词颈椎前路手术；并发症；吞咽困难在所有颈椎手术中，颈前路手术占了很大的比例，而吞咽困难是颈椎前路手术术后最常见的并发症之一，其发病率高，对患者生活质量影响较大，是病人随访复查时最常见的不适主诉之一，故而如何预防以及治疗颈椎前路术后吞咽困难的发生，有着重大的临床意义。本研究通过检索关于颈椎前路手术术后吞咽困难症状发生的文献，对相关危险因素进行总结分析，针对可能的危险因素，提出相应的应对方法，为临床决策提供指导。1吞咽困难的可能危险因素文献报道的可能的危险因素包括：性别、年龄、烟酒史、糖尿病、高血压、手术节段水平及数目、前路钢板的使用、钢板的类型、二次手术等等[1,2,3,4,5,6,10]。除去那些无法改变的患者因素（比如年龄、性别、基础疾病、手术目标节段等），以下将针对那些可控因素提出可行的防治策略。2吞咽困难的预防和治疗2.1术前气管/食管推移训练国内雷伟等[24]曾报道，通过术前对患者进行气管推移训练，当其累计时间达到600分钟时，能够显著而稳定地减少术中患者各项生理指标的波动，从而减少术后各种不适感的产生。此法之后被一些学者采用，用于减少术后吞咽困难的发生率。近期，Chen等[21]改良了该法，具体方法为：操作者站于病人右侧，确定病人右侧甲状软骨位置；操作者使用右手拇指轻柔地、渐进地推动甲状软骨至另一侧，从而使患者放松气管及食管周围的软组织；完成上述步骤后，操作者开始气管/食管推移训练，推动甲状软骨从右侧至左侧，至少使其越过中线1cm。研究者将102例患者分为两组，其中一组52人，术前4天起采用此法训练，持续3天，每天两次，每次15个来回，与另一组对照，结果发现该训练能有效降低多节段颈前路手术术后吞咽困难的发生率。研究者认为，此法能够提高气管/食管的顺应性，使得术程更顺利，暴露更容易，尤其在多节段手术当中，这一优势更加明显，最终减少局部组织损伤，降低术后吞咽困难并发症的发生。因为此法简便易行、风险小、效果显著，故值得推广。2.2合理的钢板选择Lee等[3]的研究表明，钢板的选择可以影响到术后吞咽困难的发生，选择更薄、更光滑的钢板在减少术后吞咽困难的发生上具有一定优势。近些年来，一种新型的零切迹颈前路椎间融合装置（Zero-P）开始应用于临床，其钢板-融合器一体化的设计和零切迹的特点让诸多学者对其能否减少术后吞咽困难的发生寄予了厚望。部分初步的研究表明Zero-P可能可以减少术后吞咽困难的发生[14,15,16,17,18,19]。2.3手术入路的选择解剖和临床研究提示，左侧入路的选择能够减少喉返神经的暴露，从而减少损伤它的机会，这可能可以减少术后吞咽苦难的发生[3,12,13]。Jung等[12]回顾性地将242例采用左侧入路的患者与120例采用右侧入路的患者作比较，发现左侧入路的术后吞咽困难发生率为6.5%，而右侧入路的吞咽困难发生率为13.3%。但是与此相反的是Kalb等[11]研究则提示不同手术入路对吞咽困难发生率的影响无显著性差异。而且，在国内，由于绝大部分术者均为右利手，从操作方便角度上考虑，右侧入路为首选的入路，强行更改熟悉的习惯未必能够使得手术并发症减少。2.4提高手术操作技术术者操作的熟练度与术中对患者局部软组织的创伤，被认为与术后吞咽困难的发生有关[2,23]，而手术时间亦被部分学者认为是颈前路术后吞咽困难发生的危险因素。故而缩短手术时间，术中尽量减少广泛剥离，轻柔操作，避免对周围软组织的过度牵拉可能会对减少术后吞咽困难并发症的发生有帮助。国内曾有学者报道，通过缝合椎前筋膜的方式，可以有效减少术后吞咽困难的发生率[25]。该作者的观点基于国外相关研究，Fogel等[22]通过手术发现术后局部组织粘连是吞咽困难发生的原因。故而通过缝合椎前筋膜的方式能够有效阻隔钢板与食道后壁，从而减少局部刺激，减轻局部粘连形成，最终达到减少吞咽困难的发生率的目的。2.5术后甲强龙的使用研究表明，椎前软组织水肿可能与吞咽困难的发生有联系，故而术后静脉使用激素被认为可以通过减轻软组织水肿而降低吞咽困难的发生率。Pedram等[7]对236名接受颈前路手术的患者进行了一项前瞻性的研究。在这项研究中，实验组（78人）在术后给予3次甲强龙静脉注射（首次在术后即刻，之后间隔12小时一次），对照组（158人）未接受甲强龙治疗。之后，所有病人在术后24-36小时进行纤维喉镜检查。检查发现，对照组咽部病灶的发生率（92.4%）高于实验组（59.0%）。但在主观症状的对比上，两组间无显著性差异。尽管主观症状不明显，但客观指标的存在可能提示了激素的潜在作用。出于各种目的，目前颈椎术后应用激素基本已经成为常规。2.6个人生活习惯调整许多研究表明[1,4,6,9,10]，对于颈前路术后吞咽困难的病人，大多可以通过调整个人生活习惯、戒烟、戒酒、软食、忌食辛辣刺激的食物等方式获得改善。对于术后未发生吞咽困难的病人，合理调整生活、饮食习惯亦可能有助于减少后期出现吞咽困难的发生或加重。尽管并非上述所有方式均存在询证医学证据，但这仍然是广大学者的共识[23]。2.7手术治疗关于这一类的报道比较少，Fogel等[22]对44例持续存在中、重度吞咽困难的患者进行手术取出前路钢板，其中31例获得随访，这些获得随访的患者术后吞咽功能障碍明显改善。Fogel认为这是因为这些病人术后吞咽困难主要由食管及局部组织与钢板及椎体前缘间的粘连造成，他们术中所见证实了这一点，手术去除前路钢板并行粘连松解后，吞咽功能自然改善。此外，对于因为内固定失败、植骨块移位等原因引起的吞咽困难病人，需及时手术治疗[27,28]。而对于并发食管瘘的患者，国内学者报道可选择清创引流、手术修补、肌瓣填塞，配合抗感染、禁食、静脉营养或鼻导管胃肠营养等方法治疗；如条件不允许，采用旷置的方法，单纯采用引流管引流，也可起到治疗作用[26,29]。而对于那些食管瘘经治疗后经久不愈的患者，必要时可取出前路钢板，研究发现，经使用此法之后，食道瘘短时间内即出现愈合[26,29]。2.8其他国内、外曾报道过的防治措施还包括术前气管插管气囊压力调整、术后气道雾化治疗等方式[8,23,28]。3结语颈前路术后吞咽困难并发症的发生率较高，患者主诉不适明显，虽然大部分患者的症状能逐步缓解，但仍有相当部分的病人可能长期存在相关症状，甚至加重为致命的食管瘘等。吞咽困难的确切发病危险因素及病因目前尚未完全明确，不同学者的研究间差异较大，这影响了其防治策略的制定。尽管如此，一部分学者的研究可能对减少其发生有所帮助。因其发生后特效的处理方法较少，严重的病例需采用手术治疗等手段，故其预防的重要性显得尤为值得关注。总之，作为一种常见并发症，越来越多的学者开始关注颈椎术后吞咽困难的发生，但目前仍有许多方面需要进一步深入研究。参考文献[1]RileyIIILH,SkolaskyRL,AlbertTJ,etal.DysphagiaAfterAnteriorCervicalDecompressionandFusion:PrevalenceandRiskFactorsFromaLongitudinalCohortStudy(Presentedatthe2004CSRSMeeting)[J].Spine,2005,30(22):2564-2569.[2]BazazR,LeeMJ,YooJU.Incidenceofdysphagiaafteranteriorcervicalspinesurgery:aprospectivestudy[J].Spine,2002,27(22):2453-2458.[3]LeeMJ,BazazR,FureyCG,etal.Influenceofanteriorcervicalplatedesignondysphagia:a2-yearprospectivelongitudinalfollow-upstudy[J].Journalofspinaldisorders&techniques,2005,18(5):406-409.[4]LeeMJ,BazazR,FureyCG,etal.Riskfactorsfordysphagiaafteranteriorcervicalspinesurgery:atwo-yearprospectivecohortstudy[J].TheSpineJournal,2007,7(2):141-147.[5]ChinKR,EisznerJR,AdamsJrSB.RoleofPlateThicknessasaCauseofDysphagiaAfterAnteriorCervical[J].Spine,2007,32(23):2585-2590.[6]PapaveroL,HeeseO,Klotz-RegenerV,etal.Theimpactofesophagusretractiononearlydysphagiaafteranteriorcervicalsurgery:doesacorrelationexist?[J].Spine,2007,32(10):1089-1093.[7]PedramM,CastagneraL,CaratX,etal.Pharyngolaryngeallesionsinpatientsundergoingcervicalspinesurgerythroughtheanteriorapproach:contributionofmethylprednisolone[J].EuropeanSpineJournal,2003,12(1):84-90.[8]RatnarajJ,TodorovA,McHughT,etal.Effectsofdecreasingendotrachealtubecuffpressuresduringneckretractionforanteriorcervicalspinesurgery[J].JournalofNeurosurgery:Spine,2002,97(2):176-179.[9]Smith-HammondCA,NewKC,PietrobonR,etal.Prospectiveanalysisofincidenceandriskfactorsofdysphagiainspinesurgerypatients:comparisonofanteriorcervical,posteriorcervical,andlumbarprocedures[J].Spine,2004,29(13):1441-1446.[10]Frempong-BoaduA,HoutenJK,OsbornB,etal.Swallowingandspeechdysfunctioninpatientsundergoinganteriorcervicaldiscectomyandfusion:aprospective,objectivepreoperativeandpostoperativeassessment[J].Journalofspinaldisorders&techniques,2002,15(5):362-368.[11]KalbS,ReisMT,CowperthwaiteMC,etal.Dysphagiaafteranteriorcervicalspinesurgery:incidenceandriskfactors[J].WorldNeurosurgery,2012,77(1):183-187.[12]JungA,SchrammJ.Howtoreducerecurrentlaryngealnervepalsyinanteriorcervicalspinesurgery:aprospectiveobservati