尿毒症心衰的护理查房

慢性肾衰竭合并心衰的护理查房查房流程病例汇报---护理诊断---护理问题---病情介绍2019年5月15日患者18:42出现气喘不适，伴有出汗，护士立即予吸氧，并予50%葡萄糖静脉推注，联系医生到现场，测血压188/113mmhg，潘守波立即至现场，发现患者半卧位，气喘貌，查体：听诊左下肺呼吸音低，两肺可闻及广泛性干湿性啰音。心率90次/分，心律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部稍膨隆，未触及包块，无明显压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。心电图检查:窦性心律，ptfV1增大，T波低平。初步考虑急性左心衰，予呋塞米40mg静脉壶推注，透析加水0.3kg，18:48联系陶吉主治医生，护士长李利、副主任护师张慧莲参与抢救，汇报科主任吴静飞，电话联系其亲戚，告病重，测血糖14.4mmol/l，予吸氧瓶加酒精吸氧5L/分，患者症状未见改善，予硝酸甘油10mg加入NS100中快速滴入，约60滴/分，期间患者先后解成形软便两次，约150g，未见黑便，予增加透析脱水量，初定每小时脱水1kg减轻心脏后负荷。19:38血压降至125/85mmhg，停用硝酸甘油，完善血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白I及BNP、D二聚体检查。19:50脉搏氧升高至90%左右，气喘症状基本缓解，能平卧，20:30血压150/100mmhg左右，脉搏氧94%左右，再予先前使用硝酸甘油静滴每小时10ml，监测血压、脉搏氧等体征综合考虑诊断急性左心衰，已告知亲戚患者病情重，建议住院治疗，随时病情再次恶化可能，亲戚商量后决定办理住院。22:05测血压163/108mmhg，脉搏氧98%，心率68次/分，无气喘症状，听诊两肺未闻及明显干湿性啰音，已脱水2.5kg，吴主任指示下机，联系去病区住院治疗，硝酸甘油维持控制血压，监测血压水平。查体.查血红蛋白74g/l，肌钙蛋白I0.02ng/ml，在正常范围。BNP大于4989pg/ml，D二聚体1.07mg/l，略高。谷草转氨酶107.1u/l乳酸脱氢酶495u/l，肌酐397.9ummol/l，血钾3.45mmol/l，淀粉酶236稍高，化验单带入住院病历。定义慢性肾功能衰竭：是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症。急性心力衰竭：是由于急性心脏病引起心排血量骤降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。心衰是肾衰病人常见的伴发情况，是尿毒症患者最常见的死亡原因之一心衰的基本原因原发性心肌损伤心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重心衰的诱因感染心律失常过重的体力劳动或情绪激动钠盐摄入过多妊娠分娩血容量增加透析病人心衰的原因心力衰竭是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原因急性容量负荷过重慢性容量负荷过重持续的高血压透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。慢性容量负荷----干体重掌握不准确1患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性3其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。急性容量负荷过重---摄入过多尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。持续的高血压高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。心衰临床表现突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，端坐呼吸。呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰胸闷、水肿出现或加重；心动过速；血压升高或下降恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷严重者脑缺氧，可出现神志模糊，亦可致心源性休克体格检查：肺部湿性啰音；心脏体征：第二心音亢进护理问题气体交换受损：与急性肺水肿有关心博出量不足：与急性心功能不全有关恐惧：与窒息，呼吸困难有关潜在并发症：心源性休克，猝死有关护理目标1.病人的呼吸困难和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60～100次/分。3.病人情绪逐渐放松、安静。护理措施一般护理：（1）Ⅰ度心衰不必过分限制活动（2）Ⅱ度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间（3）Ⅲ度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观察病情变化15～30min巡视1次，协助患者生活护理。（5）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量特别是尿量。（6）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。（7）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液量。（8）遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法：先单超后超滤优选。（9）在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗防治及护理对策1.防止液体过量：严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日的尿量+500ml，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超过干体重的5%为宜。2.重新调整干体重：维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应4认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。3.积极控制高血压：高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。4.及时纠正肾性贫血：肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38°C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。防治及护理对策5.饮食的护理：指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于3g/d，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在110~120g/L之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。6.加强透析的充分性：透析血流200~250ml/L,使用膜面积大的透析器，增加透析次数针对各种诱因的护理1.感染的控制由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。（1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。2.肾性高血压长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。针对各种诱因的护理3.水、电解质、酸碱平衡紊乱水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4.贫血贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。治疗措施血液透析治疗高血压者，可先行单超1小时，脱水1-2公斤，快速清除体内水分，临床症状缓解后改常规透析；血压过高时可同时应用扩管剂透析中出现的心衰：立即降低透析血流量，在150-200ml/min，血流量不应过快，避免单位时间回心血量增多，增加心肌耗氧量，从而加重心衰，同时予以心衰的一般治疗措施；下机回血不宜过快，回水要少，100ml即可治疗措施透析中出现的心衰：立即降低透析血流量，在150-200ml/min，血流量不应过快，避免单位时间回心血量增多，增加心肌耗氧量，从而加重心衰，同时予以心衰的一般治疗措施；下机回血不宜过快，回水要少，100ml即可健康教育心理指导：1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天2~3次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.0～1.2克计算，每周3次透析患者按每天每公斤体重1.2～1.5克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。2、限钠盐：钠盐每天摄入1～2克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。3、限钾盐：每天摄入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。健康教育4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在2～2.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。*急性左心衰是左心排血量突然减少所致。*以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律等。*抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%～50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、平喘药等。小结