中医内科学肺胀(课堂PPT)

1肺胀2【概说】一、概念：肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出现昏迷、喘脱等危重证侯。咳、痰、喘、胀、闷、悸、肿、暗3慢性肺系疾病肺脾肾三脏虚损肺气壅滞，胸膺胀满不能敛降咳、痰、喘、胀、闷、悸、肿、暗昏迷、喘脱4相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾病，是内科常见病、多发病。慢性支气管炎支气管哮喘支气管扩张矽肺重度陈旧性肺结核肺气肿肺心病二、范围：5【病因病机】•一、病因•1.久病肺虚如内伤久咳、久喘、久哮等肺系慢性疾息，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。6•2．痰挟血瘀：上面的病因，致肺气郁闭，气郁痰阻日久，使血液运行不畅，痰瘀相结于肺，甚则病及于心，导致肺气壅滞，而成肺胀。•3.感受外邪肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。7二．病机•1．基本病机•久咳、久喘、久哮、复感外邪，肺之体用俱损，呼吸机能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，不能敛降而成肺胀。8•2．病变首先在肺，继则累及脾、肾，后期及心。外邪犯肺肺虚久病肺气胀满不能敛降首先在肺子盗母气脾失健运肺脾两虚由肺及脾肺胀金不生水肺不主气肾不纳气由肺及肾心脉不能上通于肺肺虚治节失职由肺及心9•3．病理因素：以痰浊、水饮、血瘀为主，三者可相互影响兼病。肺气郁滞脾失健运津液不归正化肺虚不能化津脾虚不能转输肾虚不能蒸化痰早期日久从阴化为饮水饮痰浊潴肺由肺及心心阳虚衰血瘀10•4．病理性质：•本病属本虚标实之候。本虚为肺脾肾三脏功能的亏虚。标实为存在许多病理因素。肺胀的病理因素主要为外邪、痰浊、水饮、气滞与血瘀互为影响，兼见同病。本虚与标实之间常相互影响。•在病变的不同时期，病理产物的表现各有特点，一般而言，初期以痰浊为主，继则痰瘀并见，后期则痰浊、水饮与血瘀互为影响。11•5．病机转化•1）病变及脾，脾运不健，可见纳差，脘腹胀满；脾不统血，可见吐血、便血。•2）病及于肾，肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则浮肿，上凌心肺则喘咳心悸。•3）肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，加之肺气虚，血滞气郁，由肺及心，临床可见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。12•4）心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可呈现喘脱危候。•5）痰浊或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷。•6）痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾阴虚，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤、抽搐。•7）痰热、肝火迫血妄行，则动血而致出血。13【诊查要点】•一、诊断依据•1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。•2.常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。•3.典型者有临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。•4.病程缠绵，时轻时重，经久难愈。•5。体检可见桶状胸，闻及肺部哮呜音或痰鸣音及湿性罗音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。14•1.X线检查。•2.心电图检查。•3.血气分析检查。•4.血液检查。•二、相关检查15肺胀哮病喘证•相同：咳、痰、喘。•不同：哮病：是一种反复发作性独立病种，以喉中鸣息有声为临床特点，且以夜间发作多见。喘证：是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸急促困难为临床特点,咳鉴别诊断16喘经治疗后,其胸中胀满不舒的症状亦明显缓解甚至消除。肺胀：是一个相对独立的病证,肺胀发作，多咳痰喘悸肿胀暗并见,咳喘虽经治疗缓解，但其气短不续,胸中胀满不舒的症状则常持续存在.肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，而喘咳上气，仅是其一个症状。17【辨证论治】•一、辨证要点•1、抓住主症：胸部膨满、咳嗽痰多、喘息气急•2.分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。18•3、分析病位：•咳嗽气喘，胸闷胀满，气短怕风—在肺•咳喘胸满，痰多脘痞，倦怠无力—在脾•咳喘气短，动则喘甚，呼多吸少—在肾•咳逆上气，心慌气短，唇舌紫绀—在心•4.偏实者须分清外邪、痰浊、水饮、血瘀的偏盛。•5.偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。19•治疗原则急则治其标，缓则治其本。发作期--------治其标（外邪、痰浊、水饮、瘀血）缓解期--------治其本（补肺、脾、心、肾之气、阴阳）正虚邪实者--------标本兼顾201、外寒里饮症状：舌脉:痰白稀量多舌体胖大呈泡沫状舌质青暗口干不欲饮苔白滑面青、头痛脉浮紧周身酸楚恶寒、无汗治法：温肺散寒，涤痰降逆方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草五味子、白芍、）若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙汤加石膏汤兼清郁热；•三、证治分类212.痰浊壅肺证主证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽多痰，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。证机概要：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。治法：化痰降气，健脾益肺。代表方：平胃二陈或苏子降气汤合三子养亲汤加减。22用药加减若痰多，胸满不能平卧，加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；若肺脾气虚，易出汗，短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表；若痰浊夹瘀，唇甲紫黯，舌苔浊腻者，或用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。或用葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸232.痰热郁肺证主证：咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或数滑。证机概要：痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。治法：清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤或定喘汤加减。24•用药加减若痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热滑痰利肺；若痰鸣喘息，不得平卧，加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；若痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；若阴伤而痰量已少者，酌加苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。253.痰蒙神窍证主证：神志恍惚，表情淡漠，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。证机概要：痰蒙神窍，引动肝风。治法：涤痰，开窍，熄风。代表方：涤痰汤加减。26用药加减若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；若肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；若血瘀明显，唇甲紫绀，加丹参、红花、桃仁活血通脉；若皮肤黏膜出血，咯血，便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。274.阳虚水泛证主证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白腻，舌胖质黯，脉沉细。证机概要：心肾阳虚，水饮内停。治法：温肾健脾，化饮内停。代表方：真武汤合五苓散加减。285.肺肾气虚证主证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不得卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。证机概要：肺肾两虚，气失摄纳。治法：补肺纳肾，降气平喘。代表方：平喘固本汤合补肺汤合参蛤散加减。29平喘固本汤•党参15克，五味子6克，冬虫夏草6克，胡桃肉12克，灵磁石18克，沉香、坎脐、苏子各15克，款冬花12克，法半夏12克，橘红6克。30预防调护防止经常感冒，内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关健。同时应重视原发病的治疗。既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐。31临证备要掌握证候的相互联系。老年、久病防止感邪恶化。32【预防调护】•1.防止感冒，注意保暧，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。•2.重视原发病的治疗。•3.一经发病，立即治疗，以免加重。•4.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。33【结语】•1.临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主证。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。•2.病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。•3.病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。•4.病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物。•5.治疗当有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。34•1.肺胀的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？•2.试述肺胀常见证型的症状、治法及方药。•3.肺胀有预防与调护应注意什么？复习思考题:35治肺胀古方—皱肺丸•古方有皱肺丸方3方，皆制方精妙，用药配伍，符合肺胀病的治疗原则。丸称皱肺，绝非偶然，皱即收敛，顾名思义，皱肺就是能使肺胀复敛之意，由此推想古人当时对本病已有较为深刻认识，专为针对肺胀治疗而设，且有成效，乃定此名。附：36皱肺丸（《百一选方》）•五味子人参桂枝（去皮）款冬花紫菀白石英（微带青色者）•上等份为末。羊肺1具，去皮尖杏仁半斤，水同煮，以肺烂为度，去筋膜沫，与杏仁同研极细，和众药成丸如梧桐子大小，阴干。每服五七十丸至百丸不妨，糯米饭饮下，食后临卧服。37•五味子：酸收敛肺纳气，人参：大补肺中元气，二味相辅，对肺胀的治疗，可谓大体已备。•桂枝：温阳化饮，•紫菀：宣肺祛痰，款冬：润肺止咳，•石英：温降肺气，止咳逆上气，•杏仁：宣肺降气，除风治咳，•羊肺：通肺气，止咳嗽，利小便，退肿。•综观上方，本方对治疗肺胀“虚满而喘咳”主症的用药组成，完全符合治疗原则。38医案一钱XX，男，76岁。有吸烟史近50年，30年前曾有左上肺结核史，并经正规抗痨治疗后病灶钙化自20年前开始经常反复咳嗽、咯痰，甚则气促难续，每年发作3～4次，每次持续2～3个月。近4年来动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。一星期前不慎着凉后患者喘息加剧，胸部憋闷如塞，口唇青紫，心悸，面浮，下肢浮肿，脘痞，纳差，尿少，怕冷。舌质暗体胖，苔白滑，脉沉细。39第一步：诊断是什么证1、根据患者20年前开始经常反复咳嗽、咯痰，甚则气促难续，每年发作3～4次，每次持续2～3个月。说明次病是一个慢性疾病。2、动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。（有肺胀的三大主症）所以可以诊断为肺胀。40第二步：辨证分型钱XX，男，76岁。有吸烟史近50年，30年前曾有左上肺结核史并经正规抗痨治疗后病灶钙化。自20年前开始经常反复咳嗽、咯痰，甚则气促难续，每年发作3～4次，每次持续2～3个月。近4年来动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。一星期前不慎着凉后患者喘息加剧，胸部憋闷如塞，口唇青紫，心悸，面浮，下肢浮肿，脘痞，纳差，尿少，怕冷。舌质暗体胖，苔白滑，脉沉细。41辨证分型肺胀——阳虚水泛1、动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。（有肺胀的三大主症）2、胸部憋闷如塞，口唇青紫，心悸，面浮，下肢浮肿，怕冷。（有阳虚水泛症）42第三步：治疗原则病机：肾阳虚命门火衰，以致心气心阳衰竭水饮内停，凌心射肺。治则：温肾健脾，化饮利水43第四步：处方用药真武汤合五苓散加减。熟附子10g猪茯苓各15g炒白术12g赤芍12g桂枝10g丹参30干姜4.5g葶苈子10g益母草15泽兰泻（各）15g44医案二赵XX，女，65岁，退休教师。患者曾有“支气管哮喘”病史40余年，近10年来呼吸浅短，声低气怯，动则喘甚，甚至张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咯痰色白