国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷(2019修订版)

国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷（2019修订版）先生/女生：您好！我们受******局委托，正在开展国家基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持与帮助。衷心感谢您的支持与配合。问卷准备问卷编号调查日期：年月日起止时间调查开始时间：调查结束时间：应答情况①有效应答②拒答（结束问卷）：不讲话即挂断、对调查没兴趣、没时间、听不懂普通话、其他（请注明：）③不完整调查④无应答（结束问卷）：空号、停机、录音电话、传真机、非住宅电话、关机、无法接通、呼入限制、暂停服务、停机、号码过期、无信号、无人接听、其他（请注明：）1基础资料1.1联系电话：1.2居住地：地市县区乡镇（社区）1.3性别：①男②女1.4实足年龄（岁）：①拒答②18-20岁③21-25岁④26-30岁⑤31-35岁⑥36-40岁⑦41-45岁⑧46-50岁⑨51-55岁⑩56-60岁⑪61-65岁⑫65岁以上1.5您的文化程度：①本科及以上②大专③高中/中专④初中⑤小学⑥文盲1.6户口是否在本县区①是②否1.7医保类型：①城镇职工基本医疗保险②城镇居民基本医疗保险③新型农村合作医疗④公费医疗⑤商业医疗保险⑥无⑦不清楚1.8访谈对象类型①孕产妇②0~6岁儿童家长③原发性高血压患者④II型糖尿病患者⑤65岁及以上老年人⑦一般人群2服务知晓情况：您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？2.1您是否听说过/知道居民健康档案管理服务？（或您知道您所在的社区服务中心/乡镇卫生院为您免费建立居民健康档案了吗？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.2您是否听说过/知道健康教育服务？（或您参加过社区组织的高血压、糖尿病、脑卒中、结核病、流感等疾病的免费宣传活动、讲座吗？包括宣传栏）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.3您是否听说过/知道预防接种（打疫苗）服务？（或您知道0-6岁儿童免费享受预防接种服务吗？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.4您是否听说过/知道0-6岁儿童健康管理服务？（或您听说过0-6岁儿童免费享受定期检查保健服务吗？如：新生儿访视服务）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.5您是否听说过/知道孕产妇健康管理服务？（或您知道孕妇可免费建立早孕手册、免费享受五次孕期检查、免费的产后访视吗？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.6您是否听说过/知道老年人健康管理服务？（或您知道65岁以上的老人每年可免费享受一次健康体检（含辅助检查）、健康指导、健康教育等服务吗？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.7您是否听说过/知道慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理服务？（或您知道高血压、糖尿病患者可免费享受定期测量血压、血糖、每年一次的一次健康体检、免费享受健康教育吗？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.8您是否听说过/知道严重精神障碍患者/重性精神病患者健康管理服务？（或您听说过严重精神障碍/重性精神病患者可免费享受每年四次随访服务（含一次健康体检）吗？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.9您是否听说过/知道传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务？（或您听说过登革热等传染病免费上门消毒或传染病病人需采取隔离医治等服务？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.10您是否听说过/知道卫生监督协管服务？（或您是否听说过食品安全信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务等卫生协管服务？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.11您是否听说过/知道中医药健康管理服务？（或您听说过老年人每年可享受一次免费的中医体质辨识和中医医药保健指导服务、儿童家长免费获得捏脊、摩腹等技能传授？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.12您是否听说过/知道肺结核健康管理服务？（或您听说过肺结核患者享受免费督导服药、随访管理？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.13您是否听说过/知道免费避孕药具发放？（或您听说过免费发放避孕药具？）①听说过/知道②未听说过/不知道③知道有服务，但不知道是免费的2.14您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（可多选）①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇）⑤疾控中心（儿童家长）⑥医院（产妇、儿童家长）⑦不知道2.15您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）①报纸②电视或/和广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤宣传活动⑥宣传单或宣传册⑦各类广告⑧手机短信/微信⑨医生/村医电话通知⑩听别人告诉⑪其他渠道（请注明：）调查人（签字）：调查时间：年月日负责人（签字）：