稳定型心绞痛

慢性稳定型心绞痛—诊断和治疗动脉粥样硬化血栓形成:是具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性卒中/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSAS与CHD临床表现心绞痛的分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛自发型心绞痛梗塞后心绞痛变异型心绞痛慢性稳定型心绞痛的定义指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007心绞痛严重程度分级•I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作•II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限。•III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛••IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007冠状动脉狭窄的分级：I级：25%～49%II级：50%～74%III级：75%～99%（严重狭窄）IV级：100%（完全闭塞）胸痛病人的评价与处理胸痛心电图考虑止痛药如硝酸甘油疑诊ACS给与阿斯匹林和β阻滞剂YesNo考虑其他病因ST-抬高立即溶栓或PCIST-降低YesNoTnI阳性抗栓治疗YesNo造影和超声检查NoYes其它检查如胸片、胃镜等ACSSA或其他慢性稳定型心绞痛的临床表现症状特征疼痛的性质疼痛的部位疼痛持续的时间疼痛的诱发原因疼痛的缓解方式慢性稳定型心绞痛的临床表现慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛，但可提示与心绞痛有关的其他情况稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴别诊断静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征慢性稳定型心绞痛的检查静息心电图慢性稳定型心绞痛的检查运动心电图对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST段压低＜1mm，预测冠心病可能是良好的适应症对高度可能冠心病的患者不适宜行运动试验对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者运动试验有助于确定功能状态和预后慢性稳定型心绞痛的检查超声心动图排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检查，可评估心肌缺血的范围（左室节段性运动异常）慢性稳定型心绞痛的检查运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议I类:(1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。(2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。IIa类:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。(4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。(5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者慢性稳定型心绞痛的检查多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动心电图和负荷成像检查不能提供明确结论的患者更重要的是阴性预测值可达93%-99%计算机断层扫描(CT)慢性稳定型心绞痛的检查冠状动脉造影术Ⅰ类适应症：严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病,特别是药物效果不佳者(证据级别B)心源性猝死抢救存活者(证据级别B)严重室性心律失常患者(证据级别C)接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞痛(证据级别C)慢性稳定型心绞痛的危险度分层通常根据患者的4种特征评估危险度心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室功能粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和严重程度近期冠状动脉斑块破裂的证据一般健康状况及非冠状动脉疾病情况慢性稳定型心绞痛的危险度分层一般状况和非冠状动脉疾病年龄是独立的危险因素合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等合并其他用药情况心肌氧供1冠脉灌流量①主动脉舒张压②心室舒张间期③冠脉大支的血流阻抗④冠脉小支的血流阻抗2冠脉血氧含量心肌氧耗二重乘积：心率×收缩压1心肌张力(劳累、激动、左心衰时↑)2心肌收缩强度(收缩压增高时↑)3心率劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”水平上发生慢性稳定型心绞痛的发病机理慢性稳定型心绞痛的治疗治疗目的预防心梗和猝死，延长生命减轻症状和缺血发作，改善生活质量治疗策略抗心绞痛治疗•发作期治疗（休息、硝酸甘油）•缓解期治疗（药物、介入和手术）教育和消除危险因素改善预后的药物治疗建议:•I类:(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。•(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.60mmol/L(100mg/dl)(证据水A)。•(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。•(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。••IIa类:•(1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。•(2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。•(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受强化他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。•IIb类:糖尿病或代谢综合征合并低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南20071抗血小板药物2β受体阻滞剂3降脂治疗4ACEI5硝酸酯类6钙通道阻滞剂慢性稳定型心绞痛药物治疗慢性稳定型心绞痛药物治疗抗血小板治疗阿司匹林是预防动脉血栓的药物治疗的基石无禁忌症者均应常规口服阿司匹林75--150mg/d与160-325mg/d的剂量的阿司匹林在减少事件方面是相似的每日剂量低于75mg则益处减少慢性稳定型心绞痛药物治疗抗血小板治疗无进一步研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛的疗效对稳定性心绞痛最好在有使用阿司匹林绝对禁忌症者口服氯吡格雷通常在PCI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷慢性稳定型心绞痛药物治疗β-受体阻滞剂基于对死亡率和患病率的影响,强烈考虑将β-阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗目前β-阻滞剂似乎未得到充分利用糖尿病不是应用β-阻滞剂的禁忌症,与非糖尿病相比似乎可获得相同甚至更多的益处机制：A降低心率、心肌收缩力及心室壁张力，而使氧耗量降低。Bβ-受体阻滞后，α-受体张力相对增高→非缺血区血管收缩→对抗血管扩张后的盗血作用C降低血压，减轻心脏负荷慢性稳定型心绞痛药物治疗β受体阻滞剂β-受体阻滞剂无禁忌症者应及时给予应用，可改善近期和远期预后,减少事件应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等一般以口服为主，剂量应个体化调整不伴劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张应用β-受体阻滞剂慢性稳定型心绞痛药物治疗β受体阻滞剂不良反应心动过缓，体位性低血压心室功能抑制支气管痉挛突然停药的戒断症状慢性稳定型心绞痛药物治疗慢性稳定型心绞痛药物治疗调脂治疗研究表明,降低LDL-C可降低CHD的不良缺血事件对确诊的CHD包括慢性稳定性心绞痛的患者,即使LDL-C水平轻中度升高,也应推荐使用他汀类药物降脂治疗ACP慢性稳定性心绞痛处理指南(2004)基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL)危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险冠心病或其等危症(10年危险20%)100(2.6)可选:70(1.8)100(2.6)100(2.6)100(2.6):考虑选用药物中度高危2+危险因子(10年危险10-20%)130(3.36)可选:100(2.6)130(3.36)130(3.36)100-129(2.6-3.34)考虑选用药物中度危险2+危险因子(10年危险10%)130(3.36)130(3.36)160(4.13)低度危险0-1riskfactor160(4.13)160(4.13)190(4.91)160-189(4.13-4.89):考虑选用药物GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239()内为mmol/L冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性20%慢性稳定型心绞痛药物治疗ACE抑制剂ACE抑制剂可降低心血管死亡、MI和猝中的发生率所有冠心病并且有糖尿病和/或左室功能衰竭的患者，应用ACE抑制剂ACEI对CHD和糖尿病进行二级预防特别有益慢性稳定型心绞痛药物治疗硝酸盐制剂对既往有MI或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效硝酸酯类代替β受体阻滞剂不同的硝酸盐制剂硝酸甘油-舌下含服二硝酸异山梨醇酯5-单硝酸异山梨醇酯慢性稳定型心绞痛药物治疗硝酸盐的特性硝酸甘油快速短效制剂急性治疗二硝酸/单硝酸异山梨醇作用时间慢长效制剂慢性治疗慢性稳定型心绞痛药物治疗硝酸酯类药物易出现快速耐受性，主要表现为原来的剂量逐渐失去疗效，患者症状加重，必须不断增加剂量才能控制症状硝酸甘油耐药慢性稳定型心绞痛药物治疗减少耐药的方法减少用药次数尽可能用小的剂量间歇给药，一天中停药10小时以上可用含硫基的转换酶抑制剂，它可拮抗血流动力反向调节作用慢性稳定型心绞痛药物治疗慢性稳定型心绞痛药物治疗钙通道阻滞剂速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加心脏不良反应长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能缓解慢性稳定性心绞痛症状而不增加心脏不良事件如果β受体阻滞剂不能耐受则可用长效钙拮抗剂代替β受体阻滞剂钙通道阻滞剂阻滞钙离子的细胞内流，使心肌收缩力下降血管扩张，降低动脉压，减轻心脏负荷解除冠状动脉痉挛，增加心内膜下血流降低血液黏度，抗血小板聚集作用机理慢性稳定型心绞痛药物治疗不良反应小动脉扩张可致头痛、眩晕、潮红、血压降低、心率增快亦可引起水钠潴留，下肢及踝部水肿钙通道阻滞剂慢性稳定型心绞痛药物治疗慢性稳定型心绞痛药物治疗钾通道开放剂（尼可地尔）有双重机制（钾通道激动剂／硝酸盐制剂）长期用药可产生抗心绞痛作用的耐受，但不会与硝酸盐制剂的交叉耐药目前有ＩＯＮＡ研究显示与安慰剂相比可明显降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件已有部分国家在使用慢性稳定型心绞痛施行PCI或CABG建议Ⅰ类适应症严重左主干和3支病变做CABG2支病变合并左前降支近端严重病变伴EF＜50%者做CABG单支或2支病变、左前降支近端无受累但猝死复苏成功者做CABG内科治疗无效单支或2支病变、左前降支近端无受累但做过PCI再狭窄、心梗有大面积心肌存活等高风险者做PCI或CABG2支或3支病变并左前降支近端严重病变且无糖尿病又适合行导管的做PCI稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生