腹腔镜肝切除术PPT课件

腹腔镜肝脏切除术主要内容•第一部分LLR的发展与开展情况•第二部分LLR技术要点及难点•第三部分LLR与开腹肝切除在我院临床应用腹腔镜肝切除的发展•第一阶段起步摸索期（1991—2003）•第二阶段交流发展期（2004—2006）•第三阶段推广应用期（2007—之后）朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：173-175腹腔镜肝切除的发展1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS国际腹腔镜肝切除共识会议InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.国际上指导腹腔镜肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.5腹腔镜肝脏切除术——腹腔镜肝切除术专家共识（2013版）之解读腹腔镜肝切除的发展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41腹腔镜肝切除的发展Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection腹腔镜肝切除术的类型•全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术。•手助腹腔镜肝脏切除术：通过特殊的腹壁切口将手伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术。•腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。腹腔镜肝脏切除术的手术方式•解剖性肝切除术：指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝段（叶）切除的术式，包括左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。腹腔镜肝脏切除术的手术方式•非解剖性肝切除术：肝楔形切除、局部切除或病灶剜除术，适用位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分病变比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。腹腔镜肝切除术手术适应症•良性疾病-有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。-有症状的局灶性结节增生、腺瘤。-有症状或直径超过10cm的肝囊肿。-肝内胆管结石等。•肝脏恶性肿瘤-原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。-转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。-其他少见的肝脏恶性肿瘤由于技术进步的原因，手术适应症范围正在逐渐扩大，基本与开腹肝癌切除术相同腹腔镜肝切除术手术禁忌症•开腹肝切除禁忌症；•不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；•病变紧邻或直接侵犯大血管者；•病变紧邻第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；•病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除技术要点•患者一般状况的评估：-无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症；-肝功能Child分级在B级以上；-吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。技术要点：术前准备•局部病灶的评估：-分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料；-了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除；-对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。技术要点：术中体位、气腹压力•一般采取仰卧位和头高足低位。•CO2气腹压力建议维持在12～14mmHg（小儿建议为9～10mmHg），应避免较大幅度的气腹压变化。要点：操作孔选取•建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可采取三孔法切肝。•观察孔位于脐上或脐下，一般情况下病灶与左右手操作孔位置间遵循等腰三角形原则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角，主操作孔应尽可能接近病变部位。病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。难点：术中出血控制•出血的控制是LH成败的关键•出血的原因–技术和经验•腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当•渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环•其它：Trocar选位、暴露、助手等–肿瘤•巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难难点：术中出血控制1.好心情，好脾气，好精神2.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备技能3.低CVP（＜5cmH2O）有助于减少术中出血4.暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血5.推荐使用能量器械进行实质离断6.大的血管推荐使用切割闭合器难点：术中出血控制•渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞•5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血•7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭谨记：慢工出细活，清爽即快捷！常用止血工具–超声刀•优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖•缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头–Ligasure•优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快•缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用–双极电凝：主要用于创面渗血–单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血超声刀断肝技巧•剪、切–浅表肝组织：大块剪切–深层组织：薄层、小块剪切•推、刮–纵向推，横向刮（单极或闭合）–带电操作•挤、夹–带电快速挤夹肝组织，明确有无管道–遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰•如出血难以控制、出血量＞800mL或出现病人难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行手术。•行全腹腔镜肝脏切除术时，如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难，可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。中转开腹应视为术中转换手术方式，不视为并发症。中转开腹的指征腹腔镜肝切除我院应用情况腹腔镜vs.开腹1.术中输血量少；2.术后并发症低；3.术后疼痛轻；4.围手术期死亡率无统计学差异；5.肝癌患者术后生存期无统计学差异。