慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识

慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识颈内动脉闭塞（internalcarotidarteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronicinternalcarotidarteryocclusion，CICAO），无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%～6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。造影显示：右侧颈内动脉颈段至海绵窦段多发微孔道或蜂窝样改变，（红箭头），血流缓慢，考虑闭塞后再通样管腔，伴微孔道形成，眼动脉以远经眼动脉逆行血流显影。对侧造影显示：左侧大脑前动脉未显影，软脑膜支代偿，右侧椎动脉造影显示：纤细右侧后交通动脉代偿右侧颈内动脉供血区。(一)流行病学特征CICAO的临床表现差异大，很多是无症状的，所以目前对于CICAO的真实的流行病学特征尚不清楚。一项基于美国白人的流行病学研究显示：症状性ICAO的发病率约为6/10万（二）病因动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占70%，常见于老年人和男性。在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的病因；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等.（三）发病机制及临床表现CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面：（1）颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；（2）脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。因灌注代偿不同，CICAO的临床表现差异较大，若代偿充分可能无症状，而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TIA.（四）影像学检查及代偿评估血管检查主要有数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、超声、磁共振血管造影（MRA）。DSA是诊断CICAO的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作，且花费高，临床应用受限。CTA的准确度仅次于DSA，能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛。超声作为颈动脉疾病的筛查工具，具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别；头颈部MRA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，临床应用较少，磁共振成像技术分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。脑组织灌注评估的检查手段CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术，其需要静脉注射放射性示踪剂，根据放射性示踪剂稀释原理及中心容积定律，定量测定局部脑组织的碘聚集量，计算局部脑组织的血流灌注，CTP有4个参数：CBF、CBV、平均通过时间（meantransitiontime，MTT）和达峰时间（timetopeak，TTP），对于颈动脉或大脑中动脉闭塞的患者，由于侧支循环及脑血管储备能力的存在，血液到达及通过局部脑组织的时间延迟，可能出现MTT及TTP延长，由于局部流入及流出血流延迟导致局部CBV升高，而在脑血管代偿不足及脑血管自身调节功能不足以维持正常血流时会出现CBF下降。推荐意见：1.CICAO的影像诊断首选无创检查。2.对于可能需要外科干预的CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查。3.CICAO患者应进行脑组织灌注评估，根据医疗中心实际情况选择CTP或MR灌注成像，有条件的单位选择PET评估更精准。二、CICAO的治疗（一）药物治疗:抗血小板聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研究显示小剂量阿司匹林（75～150mg）对于小卒中或TIA发作的二级预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险，大剂量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。而对于近期有症状（小卒中或TIA发作）的患者，阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的效果优于单纯阿司匹林，强化降脂治疗可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。推荐意见：1.无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素。2.有症状的CICAO应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌证情况下建议于发病3个月内进行双抗，之后长期单抗血小板聚集治疗。（二）颅内外搭桥术对于存在严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者，颅内外搭桥治疗可能改善脑组织血供、降低卒中复发率。推荐意见：1.对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切。2.颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主持手术。（三）血管再通治疗血管再通可能恢复脑组织血供，存在血流动力学障碍的CICAO患者可能从中获益。但再通治疗往往操作困难、再通率不理想，选择合适的病例才能使患者获益更大。术前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%推荐意见：（1）有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。（2）CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等。（3）闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。（4）无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通。（5）闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。2手术方式血管再通手术根据病变特点不同可选择不同的治疗方案。对于病变局限于颈内动脉起始段者，单纯颈动脉内膜剥脱术（CEA）是最好的选择，对于闭塞段在岩骨段以下者，CEA联合取栓球囊导管有较高的成功率及手术安全性推荐意见：（1）颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓。（2）术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议行单纯介入治疗。（3）CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长节段闭塞可考虑杂交手术或单纯介入。（4）术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。3围手术期管理及随访管理CICAO血管再通手术常见的并发症有术中血栓脱落、术后高灌注出血、手术相关的低灌注梗塞等。术后严格控制血压可能降低高灌注出血的风险；术后闭塞血管侧低灌注梗塞是慢性闭塞患者行全麻手术后的另一个风险。推荐意见：（1）血管开通手术建议在全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护。（2）术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压。（3）成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血压降至患者基础血压的20%或收缩压于120mmHg以下。（4）若术后出现严重高灌注烦躁，应给予镇静治疗。（5）长节段闭塞开通术中若使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后建议静脉应用替罗非班1～2d。（6）开通成功的患者建议出院前复查颈动脉超声，出院后3个月建议复查CTA，CTA无法判断时可行DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。4手术资质CICAO血管再通非常规手术，手术难度大、术中发生不可预知情况多、手术风险高，因此对术中资质、手术室配置要求高。推荐意见：（1）建议在配备复合手术室的中心开展。（2）术者熟练掌握神经介入技术，并有神经外科或血管外科经验