系统性红斑狼疮(SLE)概述精选版

.系统性红斑狼疮.目录CONTENTS概述检查及诊断临床表现治疗.1、概述.系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。系统性红斑狼疮基本概念.系统性红斑狼疮13524系统性自身免疫性疾病的典型累计多系统、多脏器病程以病情缓解和急性发作交替为特点具有大量致病性自身抗体和免疫复合物确切病因尚不明确的、慢性炎症性自身免疫病.概述发病机制病因病理流行病学.流行病学女：男=7-9：1；我国平均患病率30.13-70.41/10万，女性113.33/10万。01育龄妇女为发病高峰，20-40岁女性最多见；老人及儿童也可患病。02种族患病率：100/10万（黑人）；40/10万（北欧）；30.13-70.41/10万（我国）。03性别年龄.病因性激素•SLE患者的近亲发病率为5%-12%；同卵双胞胎的同病率可高达25%，异卵双胞胎的同病率仅为2%；•易感基因HLA-III类的C2或C4缺失，HLA-II类的DR2、DR3频率异常；•多基因病，多个基因在某种条件（环境）下相互作用改变了正常免疫耐受性而致病。紫外线是最明显的与狼疮相关的环境因素；可以使上皮细胞核的DNA解聚为胸腺嘧啶二聚体，后者具有很强的抗原性，可刺激机体的免疫系统产生大量自身抗体。许多间接依据提示SLE可能与某些感染因素有关，尤其是病毒感染。疾病早期或复发时可出现很短暂的病毒感染样症状，但确认具体类型较困难。含有芳香族胺基团或联胺基团的药物可以诱发药物性狼疮。•90%的狼疮患者是女性，生育年龄女性的SLE发病率高于同年龄段的男性，也高于青春期以前的儿童和老年女性。•SLE患者体内雌激素水平增高，雄激素水平降低。.发病机制01IｇＧ型为主，与自身抗原具有很高的亲和力致病性自身抗体02增高原因：•清除IC的机制异常•IC形成过多（抗体量多）•因IC的大小不当，不能被吞噬或排出致病性免疫复合物03•CD８＋T细胞和NK细胞功能失调，不能抑制CD4+T细胞，B细胞持续活化产生自身抗体。•T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫不断持续存在。T细胞和NK细胞功能失调.发病机制免疫复合物（IC）的形成及沉积是SLE的主要发病机制与循环中自身抗原结合形成免疫复合物沉积在各器官的组织中直接与细胞或组织中的抗原结合形成免疫复合物引起组织和器官损伤在病因影响下机体产生自身抗体.病理主要病理改变炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官。受损器官的特征性改变狼疮小体-SLE的特征性病理变化“洋葱皮样”病变-小动脉周围有显著向心性纤维增生.2、临床表现.临床表现030102起病：爆发性、急性或隐匿性。早期侵犯1-2个器官，表现不典型，以后可侵犯多个器官，临床表现复杂多样。多数呈缓解与发作交替。.临床表现全身症状1皮肤黏膜2关节肌肉3心血管系统4呼吸系统5消化系统6血液系统7肾脏损害8神经精神系统9其它10.全身症状发热：90%发热，多低、中度热发热是SLE常见的全身症状，也是其首发症状之一。SLE发热无特征性，热型多样；SLE本身的发热大致分为两种：•发病前或病情缓解后的反跳，多为低热；•病情加重的表现。01疲倦、乏力、体重下降02.皮肤黏膜70%红斑狼疮特异性皮损•慢性红斑狼疮皮损•亚急性红斑狼疮皮损•急性红斑狼疮皮损红斑狼疮非特异性皮损光敏感、脱发、甲周红斑、荨麻疹、雷诺现象、黏膜损害等。皮肤黏膜是SLE最常见症状，80%-90%SLE患者存在皮肤粘膜损害，而有13%-20%患者以皮疹（盘状红斑、蝶形红斑和颧部红斑）为首发症状。.关节肌肉关节肌肉系统是SLE最常累及的系统，其发生率可达53%-95%，约50%的患者首发症状为关节痛。关节痛•见于85%的病人；•最常见：指、腕、膝关节，伴红肿者少；•常为对称性多关节肿痛。肌痛和肌无力5%-10%，多见于活动性SLE。Jaccoud关节病•10%的病人因关节肌腱损伤而出现；•特点：可复的非侵蚀性关节半脱位，可维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。.心血管系统心包病变心包炎是你SLE心脏病变最常见的表现，发生率为6%-45%。01心肌炎SLE原发性心肌受累不多见，小于10%。02心律失常超过10%的SLE患者可出现各种类型的心律失常。03冠状动脉病变SLE患者冠状动脉发病率呈升高趋势。04高血压约50%的SLE患者可伴有高血压。05心功能不全心功能不全多出现在SLE活动期。06心血管系统是SLE常受累的重要脏器之一，为SLE四大死亡原因之一。.呼吸系统SLE经常累及肺和胸膜，大约有50%的SLE患者肺部受累。胸膜炎是SLE中最多见的肺部表现，可出现于SLE各个阶段，也可以是SLE的首发现象。胸膜炎较少见。急性狼疮性肺炎少见，但病死率高达25%-90%。肺泡出血较少报道。闭塞性细支气管炎狼疮肺间质性病变发生率约为SLE患者的3%。肺间质性病变最常见为劳力性呼吸困难、胸痛、慢性干咳、慢性疲劳等。肺动脉高压十分常见的SLE呼吸系统亚临床表现，最常见的是气体弥散率减少。肺功能试验异常.消化系统SLE消化系统受累并不少见且有时十分严重，甚至威胁生命；SLE消化系统症状发生率为25%-50%，约有10%SLE患者以消化系统表现为首发症状。口腔损害有7%-40%的SLE患者有口腔损害，以颊粘膜糜烂和溃疡最为常见；口腔溃疡是SLE常见首发症状之一，常与病情活动相关。厌食、恶心、呕吐、腹泻儿童中较为常见肝脏病变SLE肝大的发生率为10%-32%。胰腺炎胰腺炎可能是SLE的首发现象。.血液系统SLE血液系统受累常与病情活动相关，也可为SLE的首发症状。0102•非免疫性贫血•免疫性贫血贫血白细胞减少，发生率仅次于贫血。白细胞异常030420%-50%的SLE患者可发生血小板减少。血小板异常凝血功能异常05超过50%的SLE患者淋巴结肿大，儿童较成年人多见。淋巴结病变.肾脏损害-狼疮肾炎（LN）狼疮肾炎（LN）是SLE最常见且严重的临床表现；LN也是SLE死亡的主要原因。1SLE患者肾活检肾受累几乎为100%，其中45%-85%的SLE患者临床上有明显的肾累及。2有5%-25%的SLE患者以LN为首发症状，个别病人首诊即为慢性肾衰竭。3可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾炎和肾病综合征，以慢性肾炎和肾病综合征者较常见。4早期多无症状，随着病程的进展，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压，晚期发生尿毒症。5.神经精神系统神经精神系统：神经精神狼疮（NP狼疮）；神经精神症状可为SLE的首发症状。SLE的神经精神系统表现相当普遍，50%-60%的SLE患者可出现不同程度的神经精神症状。1NP狼疮提示SLE病情活动。2病变累及脑，表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。3脊髓、周围神经均可受累。.其它眼底变化：见于15%的病人，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，可影响视力。其原因是视网膜血管炎。抗磷脂抗体综合征：见于SLE活动期，临床表现为动脉或（和）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现APL。约30%的SLE患者有继发性干燥综合症并存，有唾液腺和泪功能不全。眼部APS干燥综合征.全身症状、皮疹、黏膜溃疡、多关节炎、光过敏和浆膜炎是SLE最常见的临床表现；狼疮肾炎是最常见的可能危及生命的临床表现；病程较长的SLE患者易并发动脉粥样硬化，需要对其危险因素积极干预；心血管系统是SLE常受累的重要脏器之一，为SLE四大死亡原因之一。发热（全身症状），皮疹（皮肤黏膜），关节痛（关节肌肉），胸膜炎（呼吸系统），口腔溃疡、胰腺炎（消化系统），血液系统受累，狼疮肾炎，神经精神症状等均可为SLE的首发症状。.3、检查及诊断.检查诊断病情评估ABC.实验室和其它辅助检查一般检查•血常规•尿常规•血沉自身抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50补体具有鉴别诊断、判断预后的价值；约50%阳性，提示SLE活动。狼疮带试验诊断治疗预后肾病理活检MRICT影像学检查SmRNPSSArRNPSSB.自身抗体.SLE的分类诊断标准（ACR，1997）1、颊部红斑固定红斑，平坦或高起于皮面，在两颧突出部位2、盘装红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3、光过敏从病变中得知或医师观察到对日光有特殊反应而引起皮疹4、口腔溃疡经医师观察到有口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6、胸膜炎或心包炎①胸膜炎性疼痛病史，或有胸膜摩擦音，胸膜增厚或积液的放射线证据；或②心包炎，经心电图证实或听诊有心包摩擦音7、肾脏病变①持续蛋白尿（0.5g/d或3+）；或②任何类型的细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8、神经病变①癫痫发作；或②精神变态9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10、免疫学异常抗dsDNA阳性；或抗Sm阳性；或抗磷脂抗体阳性（a.IgG或IgM抗心磷脂抗体血清滴度异常；或者b.用标准方法测狼疮抗凝试验阳性；或者c.梅毒假阳性血清试验阳性至少6个月）11、抗核抗体在任何时候（排除药物引起狼疮综合征的情况下），抗核抗体滴度异常上述11项指标中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断SLE。.SLICC对SLE的最新分类标准临床标准1、急性或亚急性的皮肤狼疮2、慢性的皮肤狼疮3、口腔或者鼻咽部溃疡4、非瘢痕形成所致的脱发5、炎性滑膜炎：医师观察到的两个或两个以上重掌关节或者伴有晨僵的压痛关节6、浆膜炎7、肾脏：尿蛋白/肌酐（或24h尿蛋白）至少500mg蛋白/24h或者有红细胞管型8、神经系统：癫痫发作、精神异常、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或者中枢神经病变、脑炎（急性神经错乱状态）9、溶血性贫血10、白细胞减少（4×109/L至少一次）或淋巴细胞减少（1.5×109/L至少一次）11、血小板减少（100×109/L至少一次）免疫学标准1、ANA高于实验室或正常参考值范围2、抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围（ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考范围）3、抗Sm抗体4、抗磷脂抗体狼疮抗凝物梅毒假阳性实验抗心磷脂抗体（至少两次正常或者中高滴度）抗-b2糖蛋白15、低补体低C3低C4低CH506、直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态）确诊标准：满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾炎，同时抗核抗体阳性或抗dsDNA抗体阳性。.病情评估SLE疾病活动性指标1、SLE疾病活动性评分（SLEDAI）SLEDAI积分对狼疮病情的判断：０－４分，基本无活动；５－９分，轻度活动；１０－１４分，中度活动；≥１５分，重度活动2、不列颠群岛狼疮评估小组（BILAG）量表A、B、C、D、E五个等级A狼疮患者生活质量评估健康调查简表（SF-36）CSLE国际合作临床损伤评分系统性红斑狼疮国际临床合作损伤评分（SLICC），SLICC被ACR认可，全称为SLICC/ACRB.SLE的诊断和治疗处理难控制的病理0405抢救SLE危重症06处理或防治药物不良反应07处理SLE患者面对的特殊情况，如：妊娠、手术等。0102评估SLE疾病严重程度和活动性03拟定SLE常规治疗方案明确诊断前三项为诊疗常规，后4项需要有经验的专科医生参与和多学科通力协作。.4、治疗.治疗原则1、早期诊断；2、诱导缓解和长期维持治疗；3、评估疾病严重程度和活动性；4、拟定个体化治疗方案；5、制定观察疗效及脏器功能改善的指标；6、监测药物的不良作用；7、定期全面检查；8、恢复社会活动及提高生活质量；.SLE专家共识一般治疗无脏器受累者：抗疟药和（或）糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者，可考虑硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤神经精神狼疮加用免疫抑制剂抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血