复杂颈动脉支架成形术及急性血管内治疗实践与体会

四川省人民医院神经内科郭富强复杂颈动脉支架成形术及急性血管内治疗的实践与体会人口老龄化加速高血压等危险因素患者增多脑卒中特点：高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率院内外康复治疗背景症状性患者，曾在6个月内有过轻型卒中的低中危外科手术风险患者，同侧颈内动脉直径狭窄超过50%，预期围手术期卒中或死亡率小于6%无症状患者，同侧颈内动脉直径狭窄超过70%，预期围手术期卒中或死亡率小于3%对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者CEA术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄大于70%及CEA髙危患者TIA或轻微卒中患者，如无早期血管重建术的禁忌证，可以2周内进行干预对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血、CAS适应症CAS绝对禁忌无症状颈动脉慢性完全性闭塞CAS相对禁忌3个月内颅内出血难以控制的髙血压胃肠道疾病伴有活动性出血者2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者对造影剂过敏者难以控制的髙血压颈动脉狭窄程度及板块性状的评估DSACTA血管超声MRA详细的术前评估十分重要并发症：缺血性卒中CAS的TIA发生率在诸多报道中介于1%-2%之间（ARCHeR试验中，卒中发生率为5.5%，致残性卒中率为1.5%，而小卒中发生率为4.0%）缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理适宜血栓保护装置能有效降低栓塞发生率需考虑的问题能否安全通过颈动脉靶病变远端颈动脉有无合适锚定区保护伞导丝有无足够支撑性装置的血栓捕获率是否充分脑保护装置是否易于回收选择何止适宜脑保护装置输送系统设计与脑保护伞通过病变能力密切相关独立导丝通过重度狭窄病变滤网空径保证血流灌注同时有效捕获栓子原因颈动脉严重迂曲支架贴壁欠佳回收鞘跟进性欠佳预防使用导引导管使用闭环颈动脉支架，并将支架覆盖CCA远端避免使用较硬回收鞘处理积极后扩适当转动回收鞘，或向两侧转动头部，并保持颈部张力使用5F长单弯、JR4或MP导管代替回收鞘将6F长鞘上送至支架内以提供额外支撑保护伞回收困难首次概念CHS流行病学诊断标准高灌注状态2.一般理解：由于脑动脉高度狭窄被解除后，同侧脑血流量成倍增加超出脑组织的代谢需要所致定义：与术前基线水平相比脑血流量增加100%5.1.1981年Sandt等三联征：术侧偏头痛、局灶性神经功能缺损、癫痫3.术后基于脑血流灌注大幅度增加（较术前基础水平增加100%以上）所致的一系列临床症状4.CHS1.4%(CEA1.9%,CAS1.15）颅内出血0.6%（CEA0.45,CAS0.7）血流动力学标准：与血管再通术前比较，同侧下游段动脉的平均血流速度增加100%或SPECT提示同侧局部脑血流量成倍增加临床及影像学标准：临床症状包括头痛、癫痫、谵妄、局灶性神经功能缺损，影像学为颅内水肿、出血并发症：脑过度灌注综合征Cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS糖尿病、高血压后微血管病变；卒中发作史；高龄；CEA术后3月；颈动脉高度狭窄术前：侧枝循环欠佳、对侧动脉闭塞、willis环不完整、术前低灌注、血流储备能力或反应性下降、颅内盗血术中及术后：术后持续高灌注状态、系统性高血压高剂量挥发性麻醉剂、抗凝、抗聚及围手术期脑梗死危险因素基础疾病血流动力学因素其他影像学检查MRA对MCA分级1、同侧MCAM3段至皮层均显影2、M3段至皮层一个分支不显影3、M2段至皮层一个分支不显影4、M1段不显影CTP灌注成像术前、后可动态观察评估术前预防与治疗责任动脉狭窄度、狭窄对侧动脉病变程度、侧枝循环状况、脑血管自动调节功能或血管反应性、脑血管储备能力、抗凝抗聚药物应用状况、血压水平术中血压平稳避免波动，术后立即中和肝素术后血压控制：较术前降低20%，避免使用扩血管降压药抗氧化治疗：probucol脑水肿治疗患者教育改善完全血运重建后患者长期（10年）生存倾向性分析其结果令人鼓舞！2012年《Atherosclerosis》最新研究Probucoltherapyimproveslong-term（10-year）survivalaftercompleterevascularization:ApropensityanalysisPropensityAnalysisStudy(PAS)全因死亡TakatoshiKasaietal.Atherosclerosis.2012;220(2):463-9病例一•旷功元，男，63岁。•发作性左侧肢体无力伴言语不清2+月•发现“高血压”“糖尿病”史1+年•入院查体：未见神经科阳性体征。•入院头颅CT示双侧基底节区见点状低密度影，考虑小缺血灶或梗塞灶。右侧颈内动脉起始部狭窄（正侧位片）双侧颈内动脉DSA三维成像颅内右侧与左侧DSA血流灌注速度对比右侧颈内动脉起始部支架置入术支架前造影小球囊扩张放入保护伞大球囊扩张右侧颈内动脉起始部支架置入术支架置入支架后造影术后第4、5天头颅CT(早期水肿)术后第6、7天头颅CT(出血)病例二•梁俊贤，男，77岁。•左侧肢体麻木无力8+月，加重伴行走不稳2+月。•入院查体：颅神经（-），左侧肢体肌力4+级。•头颅MRI示左侧基底节区、双侧侧脑室旁斑点状缺血及梗塞灶。术前造影支架释放支架后造影左侧椎动脉动脉起始部狭窄右侧颈内动脉起始部狭窄颅内左侧与右侧DSA血流灌注速度对比颅内左侧与右侧DSA血流灌注速度对比右侧颈内动脉起始部狭窄术前造影上保护伞支架后造影支架释放右侧颈内动脉起始部支架置入术术后8天头颅CT病例三•汤志高，男，74岁。•发作性四肢无力10+天。•查体：神经科未见阳性体征。•头颅CT示左侧胼胝体体部见低密度影，左侧侧脑室稍受压。双侧颈内动脉起始部狭窄（侧位片）颅内右侧与左侧DSA血流灌注速度对比左侧颈内动脉小球囊扩张术术前造影上微导丝上小球囊左侧颈内动脉小球囊扩张术小球囊扩张小球囊扩张小扩后造影左侧颈内动脉小球囊扩张术后DSA右侧颈内动脉支架置入术支架前造影小球囊扩张上保护伞右侧颈内动脉支架置入术大球囊扩张支架后造影左侧颈内动脉支架置入术（小球囊扩张术后3周）支架前造影小球囊扩张上保护伞大球囊扩张支架后造影左侧颈内动脉支架置入术（小球囊扩张术后3周）支架后造影左侧颈内动脉支架置入术后DSA病例四•吕军，男，42岁。•发作性右侧肢体无力伴言语不清1+天。•查体：右侧肢体肌力5-级。•头颅MRI示脑干、右侧基底节、侧脑室旁及左侧丘脑多发斑点、斑片状缺血、梗塞灶，部分病灶已软化。双侧颈内动脉起始部狭窄（正侧位片）小球囊扩张术支架前造影小扩后造影小球囊扩张支架置入术(小球囊扩张术后一月)上支架术前造影上保护伞支架置入术(小球囊扩张后一月后)支架释放支架后造影支架后颅内造影支架置入术(小球囊扩张后一月后)支架释放病例五•杨书元，男，76岁。•双下肢乏力5+年，加重2月•查体：双下肢肌力V-级•头颅MRI示双侧脑室旁、半卵圆中心、右侧顶叶多发梗塞灶球囊扩张（3mm）球囊扩张前球囊扩张球囊扩张后球囊扩张前侧位球囊扩张前正位球囊扩张后侧位球囊扩张后正位球囊扩张球囊扩张（4mm）术前造影侧位正位支架置入术后1月造影侧位正位侧位正位侧位正位第二次球囊扩张术后造影静脉溶栓：严格时间窗限制（3~4.5h）再通率低（13%~18%）；获益者3%；病死率21%；致残率68%血管内治疗：静脉溶栓禁忌或无效的大动脉闭塞患者补充或补救性治疗手段•女，77岁，因“右侧肢体无力伴失语3+小时入院”•急诊CT未见出血，CTA示左侧颈内动脉末端闭塞术后2天CT•女，83岁，因“头痛、视物成双7+小时，加重伴意识障碍1小时入院”•急诊CT未见出血，CTA示双侧大脑后动脉起始部、基底动脉末端未见显影•NIHSS评分:20分；双抗、同时行造影，取栓。术后2天CT、CTA•女，44岁，因“突发左侧肢体无力4小时入院”•急诊CT未见出血，CTA示左侧颈内动脉末端闭塞•既往风心病、房颤病史Thankyou!