创伤-幻灯

创伤与多发伤TRAUMAANDMULTIPLEINJURY上海市急诊ICU质控中心中国人民解放军急救医学中心李文放第二军医大学附属长征医院急救科概述由于物理、化学、生物或其他因素对人体皮肤粘膜及其被覆下的组织器官的损伤，造成局部或全身功能障碍创伤分类按部位分类颅脑、颌面部、颈部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢和泌尿系统按性质分类•开放性、闭合性、挤压伤、爆震伤、冲击伤、烧伤、冻伤等•派生出混合伤、复合伤、多处伤和多发伤按伤情分类•贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、入口和出口）•盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、入口）•切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）•反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤）按需手术处理的紧急程度分类危重伤员（需要立即手术处理：内脏伤大出血；伴有休克的胸腹内脏伤；胸部开放伤）一类伤员（可在伤后3-6h内手术：不伴有腹部内脏伤；四肢动脉伤已上止血带；臀部深部创伤；大面积软组织伤；眼部伤伴眼内异物；严重烧伤）二类伤员（可在伤后6-12h内手术：闭合性胸部伤；四肢烧伤；开放性骨折；关节伤；不伴动脉出血的肌肉损伤；颌面伤）三类伤员（可在伤后12h以后手术：未感染的软组织伤；某些穿透伤；闭合性骨折；不伴有大面积软组织伤的四肢伤；局限性烧伤）创伤分级•第1位表示创伤部位代号，分9个区：皮肤，包括擦伤和烧伤；头颅部；颌面部；颈部；胸部；腹部及骨盆内脏器；脊柱；上肢；下肢•第2、3位数字代表同一分区内不同损伤器官和部位代号•第4、5位数字代表创伤严重性水平的代码，同一器官或部位数字越大，伤情越重•小数点后一位表示多发伤伤员总的伤情严重性的代码，共分6级：轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤（无法挽救生命的创伤）创伤评分•一种从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法•观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应，如呼吸系统功能（呼吸频率、呼吸困难）、循环系统功能（收缩压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识水平）•据此评分可估计伤员的创伤严重程度，并决定伤员是否需要进入创伤救治系统创伤评分•14-16分：生理变化小，存活率高•4-13：生理变化明显，救治效果好•1-3：生理变化大，死亡率高•灵敏度63-88%，特异度75-99%•TS小于12为重伤标准TS=A+B+C+D+E•A-昏迷评分（GCS）换成5级评分，GCS：1415为5分，1113为4分，810为3分，57为2分，34为1分•B-呼吸频率（次/分）：2024为4分，2535为3分，35为2分，10为1分，0为0分•C-呼吸困难：无为1分，有为0分•D-收缩血压（kPa）：11.97（90mmHg）为4分，9.3111.83(7089mmHg)为3分，6.659.17(5069mmHg)为2分，06.51(049mmHg)为1分，无脉搏为0分•E-毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上）为1分，无反应为0分Glasgow昏迷评分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2词语不清3刺痛能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲3无反应1（去皮层强直）刺痛肢体伸直2（去脑强直）无反应1创伤指数（TI）Kirkpatrick使用创伤指数来估计损伤的严重性，0-7分为轻度损伤；8-18分为中度严重损伤，需住院治疗，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。创伤指数1346部位四肢躯背胸或腹头或颈损伤方式切割伤或挫伤刺伤顿挫伤弹道伤循环正常BP13.6kPaP100次/minBP13.6kPaP100次/min无脉搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停创伤病理机制创伤发生后，人体产生相应的创伤和修复反应两个过程，是人体全身动员以维持生命、达到体内平衡和稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化，转为创伤修复的过程全身反应•内分泌系统的反应丘脑下部与垂体功能肾上腺功能的变化•代谢反应蛋白质的代谢反应糖和脂肪的代谢反应内分泌系统反应全身反应以内分泌系统的改变最为敏锐，在创伤的最早期即参加全身的调节活动，主要是受着神经系统的控制，也受着体液成分变化的影响丘脑下部与垂体功能•受中枢神经系统调节的内分泌主要调节器官•直接分泌少量激素•产生各种促激素，如对肾上腺皮质、甲状腺、性腺和胰腺等分泌各种相应的促激素促肾上腺皮质激素（ACTH）•破坏肝的水解酶，灭活皮质醇，使人体应激能力下降•引起神经、心、肺、肝、肾和血管的功能下降，血压不升，渗出增多，气体交换障碍抗利尿激素（ADH）•ADH增多导致醛固酮增加，水钠潴留•临床上出现尿少、水肿、心功能紊乱、缺氧、休克、水电解质紊乱和酸碱平衡失调促甲状腺素（TRH）促生长激素（GRH）TRH和GRH分泌减少促使全身代谢能力降低、体温不升、抵抗力降低促胰腺激素肾上腺糖皮质受体促胰腺激素和肾上腺糖皮质受体的损害，造成体内的糖元合成和分解功能障碍，影响全身康复肾上腺功能•创伤初期，肾上腺素呈数倍至十数倍地增加分泌，其中对a受体占优势的肾上腺素能组织，如皮肤、粘膜、肾组织、脂肪组织和腹腔脏器血管暂时收缩，而对受体占优势的组织内血管收缩作用减小•使冠脉供血增加和心肌收缩，从而使心脏和脑组织供应血液保持常态•抑制胰岛素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代谢来影响脂肪和蛋白质的合成，导致伤后氮的丧失增加糖皮质激素•以氢化考的松为代表•调整全身防御、维持生命机能，改善人体糖、脂肪和蛋白质体内活动，维持机体的平衡稳定•创伤时体内皮质类固醇的活动可由正常的每天20～30mg上升300～400mg或更高•创伤后的预防性大剂量应用皮质激素对防止肾上腺皮质功能衰竭是极为需要的盐皮质激素•以醛固酮为代表•增加肾远曲小管和集合管对Na+的重吸收，组织内钠盐增加，造成液体潴留•有利于改善有效循环量和血压•醛固酮过高引起血压异常升高，液体潴留致组织间隙水肿氮类皮质激素主要为性激素，在创伤中阐述较少其他激素•生长激素分泌也增加，以适应体内糖、脂肪、蛋白质的代谢•甲状腺素大量分泌参与改善周身的反应蛋白质的代谢反应•创伤愈严重，蛋白质的耗损和需要愈明显，较大的创伤每日需要2035g蛋白质，严重创伤可高达12Og或更多•尿氮排出量显著增加，其中大部分由体内的血浆蛋白和肌蛋白分解，补充不及时必然造成负氮平衡，不利人体的康复•严重时影响着细胞内转氨酶、乳酸脱氧酶的作用，破坏组织的代谢•使体内的免疫能力下降•球蛋白的供应不足，增加炎症反应和病菌的侵入•1g氮同时可带动释放3mmol的钾，造成钾离子的紊乱，影响着钠离子或氢离子交换•在创伤的愈合过程中自始至终要保持正氮平衡糖的代谢反应•创伤发生时均有血糖的上升，与儿茶酚胺类物质的调节有关•可动员体内的肝糖元、肌糖元、乳酸盐和甘油等迅速分解为葡萄糖，以利于对创伤的应激能力，还能抑制胰岛的作用，对抗胰岛素的分促进酶活动使氨基酸转氨后变成葡萄糖•加速蛋白质的分解，促使创伤恶化脂肪的代谢反应•人体脂肪的储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的6倍，是一种最经济的供能来源•较大的创伤每日可消耗25O500g脂肪，因此在创伤治疗中，改善脂肪性物质的补给，转换脂肪的代谢，是减少糖、蛋白质消耗的重要手段局部反应•创面反应表现为炎症性发展过程，或为防御机能，即白细胞、吞噬细胞活跃，产生抗体，不断清除有害物质•毁损组织细胞失活、变性、崩解，产生炎性代谢产物，组织内分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速组织液化，[H+]升高，加剧组织酸中毒•周围组织水肿、渗出增加，代谢紊乱，炎症性细胞向损伤区游离渗出，其中以白细胞、吞噬细胞增多最为明显血液循环创伤局部充血扩张，血流加快，水肿、淤滞，加重了创伤周围的反应，局部表现除红肿、发热外，还呈暗红和紫绀色肉芽组织形成中性白细胞、吞噬细胞大量向损伤区游走，对创伤内的细菌、坏死组织进行吞噬、清除，淋巴细胞产生淋巴因子及抗体以调整局部防御机能，增强其他细胞的吞噬机能，促使各种化学介质渗出，加速成纤维细胞和毛细血管增生血浆释放内源性介质•溶肽酶和抑肽酶等•主要调节血管的舒缓、血液的凝集、组织的分解、微生物的失活等•通过改善纤维蛋白酶原的活性来增加血管的通透性和白细胞的趋向性•通过补体系中的过敏毒素即C3a和C5a等释放各种介质来影响组织胺的变化组织释放的化学介质•5-羟色胺和其他组织胺增强血管平滑肌的收缩能力，增加毛细血管通透性，促进白细胞的趋化作用•慢反应过敏物质和前列腺素加强白细胞的趋化能力，细胞内溶酶体释放出多种蛋白酶，以增加吞噬能力创伤的修复•从本质上说就是创伤的愈合过程•白细胞、吞噬细胞不断清除伤口内失活组织、细菌和异物•创面上不断出现毛细血管肉芽、成纤维细胞和胶原纤维蛋白、糖蛋白、粘蛋白的增生透出，形成新鲜肉芽组织•伤后24小时就大量出现影响因素•年龄小、组织分化程度低、机体营养好以及血循环佳者再生愈合力强•神经体液调节器官结构状况有关•全身因素•局部因素全身因素•全身营养不良、重度贫血、低蛋白血症•高糖血症•脂肪代谢的改变•维生素的缺乏•水和电解质的平衡失调局部因素•伤口坏死组织清除不彻底•异物在伤口内存留•血液循环不良•固定不良多发伤目前尚无明确的统一标准，一般是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者•头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折•颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤•胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂•腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿•泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂•骨盆骨折伴有休克•脊椎骨折伴有神经系统损伤•上肢、肩胛骨、长骨干骨折•下肢长骨干骨折•四肢广泛撕脱伤致伤因素•砸伤•撞击伤•坠落伤•刀刃伤和刺伤•火器伤•复合伤临床特点•应激反应严重，伤情变化快，死亡率高•伤势重，休克发生率高•多合并严重低氧血症•伤情复杂，容易漏诊和误诊•处理顺序需要考虑•并发症和感染发生率高诊断•详细了解受伤史•对多发伤的初步观察•对多发伤的早期检查•全身各系统的检查CRASHPLANC=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerve(神经)多发伤救治的目的•保护心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能•避免发生败血症•保持清醒和正常运动系统功能，恢复正常生活和工作能力救治原则•要做到伤员平卧，骨折临时用甲板固定，软组织开放损伤用纱布包扎，保持呼吸道通畅，给氧、输液，积极恢复有效循环血量•必要时气管插管或切开，控制或辅助呼吸•呼吸循环稳定后再行张力性气胸引流、颅内血肿清除、腹腔手术止血等紧急措施创伤死亡三个高峰•伤后数秒至数分钟，常由于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和其他大血管损伤所致•伤后数分钟至数小时，尤其伤后1小时为黄金小时，常由于硬膜下血肿、硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂等所致•伤后数天至数周，多因脓毒症和多器官衰竭致死VIPC•Ventilation保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别是头、颈、胸部外伤患者，保持呼吸道通畅必须占优先地位•Infusion指输液、输血扩充血容量及细胞外液•Pulsation指心泵功能监测•Controlbleeding紧急控制明显的或隐蔽性的出血手术治疗operation手术次序•主要是根据伤情来定•威胁生命的严重伤如开放性胸部伤、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等应在积极抢救休克的同时紧急手术•不至于立即威胁生命的严重伤，如颅脑外伤，休克不明显的闭合性胸、腹部伤，四肢开放伤等，可在抢救休克的同时进行必要的检查和术前准备，待休克缓解后处理•一般性外伤则可有计划地进行治疗颅脑伤合并其它脏器损伤•