临时起搏器的使用及参数调整

临时起搏器的使用及参数调整起搏器的机理起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。起搏器的发展历程临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。常见的心脏临时起搏的适应症主要见于如下情况：1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。2.心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。3.药物（主要有β-受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常等等）所致的心动过缓。4.心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。5.电解质紊乱引起的心动过缓。6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。7.需要更换永久性起搏器时发现患者有起搏依赖的情况。8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。常见适应征临时心脏起搏的模式包括以下几种：经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况。绝大多数的临时心脏起搏均采用经静脉心内膜起搏模式。临时起搏器植入术在导管室植入床旁盲插临时起搏电极静脉途径经皮锁骨下静脉穿刺经皮股静脉穿刺其他静脉途径放置时间：一般不超过2周操作方法1.静脉穿刺一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。（1）股静脉穿刺：在腹股沟韧带下约2~5cm、股动脉搏动的内侧0.5~1cm处。（2）锁骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处，尽量靠外。2.放置电极穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接，近端电极与正极相连。3.电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此时大于60次/分，则以高于患者自身心率10次/分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于1V。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏安全，应当设置为阈值电压的2.5倍以上。4.电极的固定留置鞘管，用针线在皮肤切口出缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表，以免因牵拉而脱位。漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏操作方法与Swan-Ganz球囊导管操作方法相似：1、锁骨下静脉进入15-20cm；右颈内静脉10-15cm；右股静脉进入25-35cm达到右心房，充气囊，在送入10-15cm判断达到右心室2、判断方法：室性早搏；起搏心电图；心腔内心电图临时起搏脉冲发生器起搏系统的组成ReocorS（单腔）5318起搏系统的组成•心内膜临时起搏电极头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获,其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，环状电极为阳极;尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连带气囊的临时起搏电极主动固定的临时起搏电极常规的临时起搏电极脉冲发生器与电极的连接直接连接：▪带接触保护插头的临时起搏电极▪带2mm插针的临时起搏电极或EP电极导管脉冲发生器与电极的连接间接连接：▪通过Redel转接器+病人电缆连接Redel转接器病人电缆脉冲发生器与电极的连接ReocorRedel临时起搏电极TCAdapt接受2mm插针使用病人电缆连接正极（红色）负极（蓝色）Distal临时起搏电极PK-83-B病人电缆使用病人电缆连接ReocorS控制面板起搏模式OFF/SSI/SOO/SST起搏频率30~250ppmBurst频率60~1000ppm起搏电压0.1~17V感知灵敏度1~20mV电池低电压报警LED闪烁表示需要更换电池电池舱启动Burst刺激Burst刺激▪用于终止某些心动过速▪操作步骤：▪设定Burst频率▪按“Selectburst”按键，然后▪在2秒内按住“Startburst”，按住多久，burst刺激就发放多久电池▪使用9V电池（国际编号IEC6LR61），市场上很容易买到▪推荐使用：金霸王MN1604电池▪不可使用充电电池▪EOS前36小时出现ERI报警安全防护▪保护滑盖（透明）可以防止不经意碰触控制面板的按钮，确保患者的安全▪Reocor在使用期间务必盖上保护滑盖推开使用手臂绑带挂钩5318控制面板241.起搏/感知发光二极管2.锁定/解锁键3.锁定指示符4.频率旋钮5.输出旋钮6.感知度旋钮7.脉宽旋钮8.脉宽显示键9.电极阻抗测试键10.暂停键11.开机键12.关机键13.紧急起搏键14.下部屏幕15.感知度图解表16.输出电压图解表17上部屏幕18.频率图解表19.电池指示灯PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool®1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314ohmsmsPULSEWIDTHLEADIMPEDANCE5318电池更换电池工作状态的电池9伏碱性电池更换电池期间，临时起搏功能能维持约15秒5318临时起搏特点26•调节心率和输出电压–心率•范围=30至200脉冲/分•心率可增至120脉冲/分–输出电压•范围=0.1至10伏–脉宽(开机值1.5ms)–感知灵敏度•范围=0.5至20.0毫伏•非同步(无感知)•感知灵敏度可调至1毫伏以下频率旋钮输出旋钮感知旋钮5318临时起搏特点27–脉宽•范围=0.06至2.0毫秒–测试电极导线阻抗(200至4000欧姆)5000.305318安全装置28•锁定/解锁键锁定/解锁键钥匙闪动符号锁定符号5318安全装置29显示器•低电压提示电池寿命不足24小时低电压提示30•紧急键高输出电压:10伏2.0毫伏2.0毫秒起搏模式:AAI/VVI模式•暂停键抑制最多10秒5318安全装置PAUSEEMERGENCYOFFON电极导线放置分析--感知•感知幅度(感知阈值):抑制或触发按需起搏器所需的最低心电信号幅度。•安全界限=灵敏度设置:在阈值的1/2或1/3，以保证由于电极周围纤维化及病人个体差异(P/R减小)时仍能感知。31•目的:明确感知性能良好•参数:P/R波振幅•所需值:植入时P波2.0毫伏(急性期或慢性期)植入时R波5.0毫伏(急性期或慢性期)32电极导线放置分析--感知阈值测试1.将频率调节至低于自身心率10次/分2.调节输出电压：将输出设置在0.1伏(最小值)3.降低感知灵敏度：将感知灵敏度钮沿逆时针方向缓慢旋转至起搏指示灯连续闪烁4.增加感知灵敏度：将感知灵敏度旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至感知指示灯连续闪烁，起搏指示灯熄灭，所得值即为P/R波(感知阈值)5.将感知灵敏度值设置在所得阈值的一半(或更小)这就提供了至少2：1的安全界限6.将频率和输出电压恢复到原始值33电极导线放置分析--感知阈值测试•电极导线类型(被动或主动固定)•电极导线位置(组织/电极界面)•电极导线稳定性•电极技术(电极头表面，激素)•电极周围纤维化•药物34影响因素电极导线放置分析--感知阈值将起搏输出和脉宽设置在既能获得持续夺获又能适应阈值改变，从而可以避免预料不了的副作用。实际操作中将输出设置在阈值的2-3倍。35电极导线放置分析—起搏阈值•目的:保证有效起搏最大限度延长电池寿命•参数:脉宽为0.5毫秒时最小电压•数值:激素，靶状，1.0伏急性期1.5伏慢性期光滑金属1.5伏急性期2.0伏慢性期36电极导线放置分析—起搏阈值1.将频率设置在患者自身心率以上至少10次/分2.降低输出电压:将输出旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至心电图显示不夺获3.增加输出电压:将输出旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至心电图显示持续夺获所得值即为起搏阈值4.将输出电压设置于起搏阈值2至3倍这就是保证了至少2:1安全界限5.将频率恢复至初始值37电极导线放置分析—起搏阈值测试电极导线放置分析--导线阻抗测试•目的:保证电极尖端与组织接触•参数:阻抗•阻抗值:300-1,000欧姆38不接受300700不接受接受2501,000总结39可接受的急性期电极数值心房心室阻抗300-1000300-1000起搏阈值V(0.5ms)1.51.0感知P/R阈值mV2.05.0参数ReocorS5318起搏模式SOO;SSI;SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏频率30–250ppm30–200ppmBurst频率60–1000ppm脉冲振幅/脉宽0.1–17V/1ms0.1–10V/0.06-2ms感知灵敏度1–20mV0.5–20mV极性双极不应期30–150ppm:225ms151–200ppm:200ms201–250ppm:175ms250ms总心房不应期电池类型9V碱锰电池标准9V碱性电池工作时长新更换电池后电池报警后断电起搏时间600小时36小时30秒新更换电池后约14天（约336小时）24小时15秒连续的状态监测导线阻抗100Ω或3000Ω声音报警电池状态红色LED表示ERI高频率设置180ppm的频率发出一次声音报警起搏器技术参数起搏心电图VVI起搏心电图特点：1.起搏信号后紧跟一个宽大畸形QRS波群0.12s2.T波方向与QRS主波方向相反，连续心室起搏后，自主心搏的T波可出现T波倒置（记忆现象）3.电极植入部位不同，起搏的QRS波形态不同起搏心电图A心电图诊断：起搏功能不良（电压过低）B处理：调高起搏电压后起搏心电图心电图诊断：感知功能不良处理：提高感知灵敏度并发症•1、穿刺并发症此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。并发症•2、导管移位为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。•3、心肌穿孔该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相关的并发症。•4、导管断裂因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。并发症•5、膈肌刺激电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退出少许。•6、心律失常最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。•7、感染可引起局部或全