2019ESC房颤管理指南-房颤患者卒中预防防治-PPT文档资料

2019年ESC/EACTS房颤管理指南——房颤患者的卒中预防治疗房颤的临床管理指南诊断与筛查房颤的综合处理脑卒中预防（20条）心率、节律控制3July2015中国房颤患者数逾500万，且日趋增加中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2019年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万21.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2019;26(9):709-7162.MiyasakaY,etal.Circulation.2019;114(2):119-125估计的AF患病数（百万）161413108642020002019201920192020202520302035204020452050年美国流调数据15.9%5.1%基于1980-2000年房颤的持续增长率进行的估计4July2015房颤是卒中发生的独立危险因素Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。WolfPA,etal.Stroke.1991;22:983–988.两组间：P0.001经年龄调整的卒中2年发生率(‰)伴心血管因素无心血管因素0102030高血压冠心病心力衰竭房颤4050风险率(与无疾病个体相比)：3.42.44.34.85July2015房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2019;18(5):209-16.5倍6July2015房颤血栓形成机制复杂WatsonTetal.Lancet2009;373:155–66vWF=VonWillebrand血管性血友病因子心房心房壁组织血液粘稠性增高血小板激活β-血小板球蛋白增高血栓形成血栓栓塞和卒中凝固级联激活↑D二聚体↑凝血酶原1和2↑凝血酶-抗凝血酶复合物内皮受损/功能不全心房壁运动异常血液淤滞折返病灶形成房颤心房组织变化•心肌细胞肥大•硬化•心肌弹力纤维增生症•细胞外基质异常变化炎症↑vWF和白介素6增高7July2015血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓“动脉血栓”低流速红血栓“静脉血栓”ACS冠脉血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝8July2015KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08卒中和出血风险的预测卒中预防左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗9July2015KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08卒中和出血风险的预测卒中预防左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗10July20150102030405060708卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc风险因素评分充血性心力衰竭congestiveheart-failure心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压hypertension至少连续2次的静息血压140/90mmHg和正接受降压治疗+1年龄age75岁+2糖尿病diabetes空腹血糖125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中stroke、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病vasculardisease心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于65–74岁age+1性别(女性)Sc+110KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]11July201508出血的临床风险评分11KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1分A（AbnormalrenalandliverFunction肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）异常INR值1分E（Elderly）年龄＞65岁1分D（Drugsoralcohol）药物或饮酒各1分HAS-BLED评分-出血风险评估标准0102030405060712July2015出血的临床风险评分多个出血风险评分被研发。基于出血风险评分，抗凝治疗患者可治疗和不可治疗的出血危险因素12a来自HAS-BLED评分.b来自HEM或R2HAGES评分.c来自ATRIA评分.d来自或BIT评分.e来自ABCbleeding评分.可纠正的出血危险因素高血压(特别是收缩压160mmHg)a,b,cINR不稳定a或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间（TTR）60%药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类固醇抗炎药物a,d过量饮酒（≥8饮品/周）a,b有可能纠正的出血危险因素贫血b,c,d肾功能受损a,b,c,d肝功能受损a,b血小板计数或功能下降b不可纠正的出血危险因素年龄(年龄65岁)a（≥75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率eKirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]010203040506070813July2015卒中和出血风险预测的推荐推荐等级水平CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测IA对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0102030405060714July2015KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08卒中和出血风险的预测卒中预防左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗15July2015KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展2019200020192019VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林VKA降低2/3房颤患者的卒中希美加群疗效与VKA相当在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当2019Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA相比，NOACs更安全，疗效稍微更有效080102030405060716July2015新型口服抗凝药1.TurpieAG.EurHeartJ2019;29:155–65;2.EllisDJetal.Circulation2009;22:120:1029–35;3.BousserMGetal.Lancet2019;371:315–21;4.LopesRDetal.AmHeartJ2019;159:331–9;5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2019;159:348–53;6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2019;159:340–47;7.NCT00781391;availableatClinicalTrials.gov;accessedSept09;8.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;1达比加群8010203040506070817July2015KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0801020304050607新型口服抗凝药克服了华法林的局限性VKA可能遇到的问题新型抗凝药物的优势治疗窗窄更宽的治疗窗不可预测的抗凝效果可预测并且更稳定的抗凝效果需要频繁监测无需常规监测起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用无食物相互作用药物相互作用无药物相互作用维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物（NOAC）的潜在优势18July2015华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0－3.0FusterV,etal.Circulation.2019Aug15;114(7):e257-354.治疗窗1国际标准化比值（INR）比值比2158105013456720卒中颅内出血华法林的治疗窗非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果达比加群150mgBID安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃肠道出血;†RRRs用于解释卒中/SE，ICH和CV死亡率时应谨慎;年龄-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括ICH和GI出血）;*ITT人群;**无年龄-治疗交互作用，RRRs应谨慎解释;†计算的发生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林），P=0.0136;NR,未报道1.Connollyetal.NEnglJMed2019;2.Connollyetal.NEnglJMed2019;3.Nesseletal.Chest2019;2.Pateletal.NEnglJMed2019;4.Halperinetal.Circulation20195.Grangeretal.NEnglJMed2019;35%59%48%达比加群150mgvs华法林(RE-LY)1,215%卒中/SE颅内出血胃肠道大出血大出血心血管死亡70%达比加群110mgvs华法林(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班20/15mgvs华法林(Rocket-AF)3,4阿哌沙板班5/2.5mgvs华法林(Aristotle)521%31%58%010203040506070820July2015KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者预防卒中的推荐推荐等级水平所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaBCHA2DS2-VASc评分为2的女性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高