21-左主干病变的介入治疗

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LM病变的概念左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗分类－－按部位5卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗分类－－按侧枝6卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗有保护左主干病变7卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗无保护左主干病变8卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗无保护左主干（ULMCA）病变的特点无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。9卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗ULMCA不同治疗方法的临床疗效评价10卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段；与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗单纯球囊成形术（PTCA）一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症；研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗FirstPCIofLeftMainintheWorldGruntzigA.TransuminaldilationofCoronary-arterystenosis.Lancet1978;1:26313卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗冠脉内支架术无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄75岁；LVEF40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南指南临床/重建方式适应证/证据2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI适合CABG者不适合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不适合CABG者适合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急诊CABG－年龄大于75岁者－年龄小于75岁者－心梗后择期CABGIIa/BI/BI/A2010ESCPCI不适合CABG者置入DES冠状动脉syntax中低危者IIa/BIIa/B15卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗实践－DESinLMRegistries作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科医生协商排除标准EF40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/8135/65院内事件－心源性死亡(%)0010.5－支架血栓(%)0----0－QMI(%)004长期随访时间1年6月16月－心源性死亡(%)03.510.5－MI(%)014－TLR(%)214.16(均为分叉病变）－无事件生存率(%)9875.37616卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干：BMSvsCABGSeungetal.NEJM2008；358.1-12在这一大型左主干对照研究中，两组死亡、联合安全终点事件发生率无明显差别，但BMS组TVR发生率高于CABG组17卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干：DESvsCABGSeungetal.NEJM2008；358.1-12同BMS组相似，DES组死亡、联合安全终点事件发生率与CABG组无明显差别；DES组TVR发生率较BMS组有所降低，但仍高于CABG组。18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗ClinicalOutcomesupto4yearsLMSubsetAll-CauseDeathCVAMyocardialInfarctionAll-CauseDeath/CVA/MICABG(N=348)TAXUS(N=357)19卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LMPCI所面临的问题缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；器材受限（大直径的支架）；……20卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗Syntax:goodpredictiveabilityinthePCIscenario,whilepoorinCABGscenarioClinicalOutcomes(CompositeofDeath,Stroke,MIandRepeatRevascularization)StratifiedbySYNTAXScoreTertilePresentedatTCT2009Among705ptsrandomizedtoPCIorCABGwithUPLMdisease21卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗ImprovedAUCofCSScomparedwithSyntaxscoreorACEFscoreMortalityMACCECircCardiovascInterv.2010;3:317-326.CSSAUC0.80CSSAUC0.675yrsfollow-upamongptswithtriplevesseldisease22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗EuroScoreSystemEurJCardiothoracSurg1999;16:9-1323卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗TheGlobalRiskClassification(GRC)AmHeartJ2010:159:103-924卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗Comparisonofdifferentriskmodels---GRCscorehadthehighestpredictivevalue25卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗ComparingdifferentriskscoreforLMrevascularization:Syntax,EuroScore,CSS,GRCThebestbalanceintermsofdiscriminationandcalibrationforcardiacmortalityofferedbytheGRCforLMptswithPCIACEFscoreisbestbalancedforptsundergoingCABGJACCIntv2011;4:28726卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症27卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗有保护左主干病变有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。28卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗无保护左主干病变适应症左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。29卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗无保护左主干病变相对禁忌症左心功能差（LVEF40%）；合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；右冠脉闭塞；Syntaxscore≥33左主干短（8mm）；LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。30卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干病变理想的暴露体位31卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干开口32卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗左主干开口通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM；LM开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变；在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。33卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LM体部/干段34卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LM体部/干段根据动脉粥样硬化斑块负荷情况和冠状动脉走形在头位和足位均可清楚暴露该部位病变；相对左主干开口，体部病变是较容易显示和发现的。35卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LM末端36卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗LM末端左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚；蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。37卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版左主干病变的介入治疗器械选择及手术技巧38卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心