超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识一、ASCVD的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征、心肌梗死史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病超高危ASCVD人群的定义定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者干预靶点：血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。血脂异常的治疗原则是通过降脂治疗以降低患者ASCVD的风险。现有研究证实LDL-C水平是ASCVD事件的重要影响因素。因此LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C是降脂治疗的次要干预靶点干预靶标降脂药物治疗1.他汀类药物治疗2.非他汀类药物治疗1、他汀类药物治疗他汀类药物，是超高危ASCVD患者二级预防的基石。其通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，使细胞内胆固醇合成减少，肝细胞内胆固醇水平下降，继而通过负反馈调节使肝细胞表面的LDL受体明显上调，循环中LDL和极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒表面的载脂蛋白B和E与上调的受体相结合，将循环中的LDL和VLDL颗粒大量转移至肝细胞内，从而使血中的LDL-C和VLDL-C水平显著下降。他汀类药物可显著降低血清总胆固醇、LDL-C，对甘油三酯。血脂康胶囊虽被归入降脂中药，但其降脂机制与他汀类似，系通过现代药品生产质量管理规范标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成分为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物。常用剂量为0.6g，2次/d。2.非他汀类药物治疗非他汀类降脂药物，包括其他降低LDL-C的药物，如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂；降低TG的药物如贝特类、烟酸类；其他降脂药，如omega-3脂肪酸等。依折麦布：依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。此外，他汀类药物与依折麦布具有协同作用，两者联合治疗可进一步降低血清LDL-C水平，同时不增加他汀类药物的不良反应，对于接受最大耐受剂量他汀类药物治疗4~6周后LDL-C水平仍不达患者，可联合依折麦布进行治疗，以达到LDL-C水平＜1.4mmol/L且较基线降幅超过50%以上的治疗靶标PCSK9抑制剂：PCSK9主要在肝脏内质网合成，在高尔基体内乙酰化后分泌至血液中。PCSK9可降解低密度脂蛋白受体影响LDL内化，使LDL不能被清除，从而导致LDL-C水平的升高。PCSK9抑制剂如依洛尤单抗、阿利西尤单抗可结合PCSK9，抑制其与LDLR的结合，进而阻止LDLR的降解,使肝脏表达更多的LDL-R，降低血浆LDL-C水平PCSK9抑制剂以剂量依赖的方式降低LDL-C，最多可降低70%，在他汀类治疗之上最多可再降低60%。PCSK9抑制剂减少了全因死亡率、心血管死亡率和心肌梗死，风险越高的患者，接受PCSK9抑制剂治疗的获益越大。有研究者提出，除了降LDL-C外，PCSK9抗体还可能通过其他机制来改善心血管结局。这些机制包括减轻动脉粥样硬化斑块内的炎症和氧化应激，以及抑制促血栓形成途径。这些作用对于ACS患者可能格外重要使用他汀类药物时，循环中的PCSK9水平上调，这提示抑制PCSK9通路有可能补充他汀类的降LDL-C作用。PCSK9优点1、其作用于与其他降脂药物不同的靶点，通过联合应用可实现机制互补。2、它不能进入细胞内，只是在细胞表面与受体结合，因此不会带来过多的代谢性影响。3、此外，由于它是大分子，无法通过血脑屏障，也就不存在对于中枢神经系统的影响。4、它是注射剂且患者可自行注射，无需每天服用，患者的依从性和耐受性也更高肝或肾功能受损的患者不必调整阿利西尤单抗（alirocumab）或依洛尤单抗（evolocumab，商品名瑞百安）的剂量,但目前没有重度肝或肾功能受损患者的用药数据。用药剂量依洛尤单抗（商品名瑞百安）用于原发性或混合性血脂异常的推荐剂量为一次140mg、每2周1次，或一次420mg、每月1次，均为皮下给药；2种剂量在临床上等效。阿利西尤单抗（波立达）的起始剂量是一次75mg、皮下注射、每2周1次。维持剂量是一次75-150mg、皮下注射、每2周1次。开始用药或调整剂量后应在4-8周内测定血浆LDL-C水平，如果LDL-C降低不充分，则上调剂量至150mg。若患者倾向于减少给药频次，阿利西尤单抗的另一种起始剂量为一次300mg，每4周1次。接受该剂量方案的患者，应在预定的下1剂给药之前检测LDL-C。如果LDL-C降低不充分，可给予一次150mg、每2周1次，在预定的下1剂给药日开始采用这种新剂量。调整剂量后应在4-8周内复测LDL-C。极低LDL-C水平的安全性极低LDL-C水平通常是指LDL-C1.0mmol/L的患者。目前的研究尚未发现极低LDL-C水平与低或正常LDL-C水平的不良事件发生率之间存在差异2019年ESC/EAS血脂异常管理指南中指出，目前尚无极低LDL-C水平（例如1.0mmol/L）相关不良反应的证据。但是对于LDL-C0.6mmol/L的患者，专家组建议可个体化适当调整降脂治疗方案。对于75岁以上的老年患者，目前PCSK9抑制剂的相关研究中未观察到这类人群有不良事件发生率显著增加。