骨外科骨科疾病诊疗规范

骨二科骨科疾病诊疗规范第一节一般常用技术急救固定【急救】原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。1.对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。2.有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时～1小时放松一次。3.有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。4.情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。【固定】基本原则为固定损伤部位的上下关节。1.头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。2.单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。3.严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。4.肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。5.前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。6.脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。7.骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。8.股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。9.胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。石膏绷带固定【包扎前准备】1.物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。2.患者的准备：（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。（2）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。【固定时注意事项】1.先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。2.缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。3.在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。4.石膏包扎后应注明日期及诊断。5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。6.为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。7.石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。8.术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：（1）肢体明显肿胀或剧痛。（2）肢体有循环障碍或神经受压。（3）不明原因的高热。9.石膏松动、变软失效，应及时更换。10.应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。牵引术【适应证】1.长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。2.骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。3.需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。4.软组织挛缩引起的畸形。5.某些腰痛、坐骨神经痛患者。【牵引方法】1.骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。（1）穿针部位:1）尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90°，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。2）胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。3）跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。4）股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。（2）操作方法:1）放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。2）手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。3）手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。4）用酒精纱块保护针的进出口。5）安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。2.皮肤牵引。（1）先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。（2）贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2～3块，以使牵引力均匀分布在患肢上。（3）在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。（4）再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。（5）牵引端用宽窄适宜的扩张板。（6）放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。【持续牵引的注意事项】1.注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。2.经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。3.注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。4.注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。5.患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。6.注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。7.骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：（1）每天测量、并记录肢体长度变化情况。（2）应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。（3）视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。（4）按术前或术后要求，及时调整牵引角度。小夹板固定术【适应证】1.四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。2.四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。【注意事项】1.所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。2.应合理放置固定垫，并且位置要准确。3.应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。4.缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。5.有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。第二节骨折闭合性骨折【诊断要点】1.病史：外伤史。2.体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。3.X线照片。【治疗原则】1.凡疑有骨折者，一律按骨折处理。2.有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。3.疼痛剧烈，可给予镇痛药物。4.在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。5.不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。6.切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。7.四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。9.早期指导病人作主动性功能锻炼。10.骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。11.去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。锁骨骨折【病史采集】1.及时完成病史的采集，24小时内完成病历。2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【检查】1.接诊后必须及时完成体格检查。2.尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【诊断】1.有明确的外伤史。2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【治疗原则】1.手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。2.手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。【疗效标准】1.骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。2.延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3.不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肩胛骨骨折【病史采集】包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【检查】1.接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。2.应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位情况。注意是否合并肋骨骨折。3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【诊断】1.明确的外伤史。2.肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。患侧肩关节及上肢活动功能受限。3.肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。【治疗原则】1.对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1～2周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。2.对移位明显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位内固定。【疗效标准】1.治愈：X线片示肩胛骨骨折线消失。2.基本治愈：严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。【出院标准】症状改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。肱骨骨折【病史采集】包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】1.医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2.X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1.明确的外伤史。2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3.有神经血管损伤则有相应表现。4.摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。【治疗原则】1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。（2）有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。2．肱骨干骨折：（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。3.肱骨远端骨折：（1）无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。【疗效标准】1.骨折愈合：4个月内愈合。2.延迟愈合：4～8个月。3.不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3）肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。尺桡骨骨折【病史采集】1.及时完成病史采集。24小时内完成病历。2.内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【检查】1.接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电