新胎盘早剥的护理

假如你是大夫...例:孕37周,因下腹痛5小时,胎动消失来院就诊。查体：BP90/60mmHg，心肺听诊无异常。子宫硬如板状，胎心无。B超提示胎盘后血肿，胎心消失。胎盘早剥Placentalabruption今天你该了解以及掌握•★定义•★病理生理变化•★分型与临床表现•★处理原则•★护理诊断•★护理措施•病因•预防[定义]Definition•胎盘早剥——妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(Placentalabruption)特点：起病急、进展快，病情重,常常导致凝血功能障碍。发病率：国外1%-2%国内0.46%-2.1%[病因]Etiology•一血管病变•二机械性因素•三宫腔内压力骤降•四子宫静脉压突然升高一、血管病变重度子痫前期慢性高血压引起全身血管病变慢性肾脏疾病当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，在底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。二、机械性因素1、外伤：腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等。2、行外倒转术矫正胎位。3、脐带过短（30cm)或脐带绕颈、绕体等相对过短，在分娩过程胎先露部下降，促使胎盘早剥。4、羊膜穿刺刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血。三、宫腔内压力骤减•双胎分娩第一胎儿娩出过快•羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压力骤降，子宫突然收缩引起胎盘早剥。四、子宫静脉压突然升高妊娠晚期长时间仰卧位时，发生仰卧位低血压综合症。是由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂致胎盘早剥。病理变化及分类※主要病理生理变化：•胎盘早剥病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离病理分类•底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿•使胎盘剥离部分不断扩大,•当血液冲开胎盘边缘•沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管•向外流出•称为显性剥离或外出血•(revealedabruption)•若胎盘边缘附着于子宫壁上•或胎膜与子宫壁未分离或胎•头固定于骨盆入口，血液积聚•在胎盘与子宫壁之间，•称为隐性剥离或内出血•(concealedabruption)当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，偶有出血穿破胎膜溢入羊水成为血性羊水，称为混合性出血(mixedbleeding)子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)。又称库弗莱尔子宫(couvelaireuterus)更严重时，血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流入腹腔。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶，激活母体凝血系统，导致DIC•激活纤溶系统，产生大量FDP，引起继发性纤溶亢进•消耗大量的凝血因子•凝血功能障碍•※[临床表现]Clinicalmanifestation•国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为I、Ⅱ、Ⅲ度，而我国2004年以前将胎盘早剥分为轻、重两型。轻型相当于Ⅰ度，重型包括Ⅱ、Ⅲ度。目前我国也已经采用Sher分类法。※[临床表现]Clinicalmanifestation•轻型：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，不超过胎盘面积的1/3，多以外出血为主。•主要症状：患者常无腹痛或轻微腹痛，可有阴道流血，量多暗红，贫血体征不明显，贫血程度与出血量成正比。•腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。•重型：胎盘剥离面1/3，同时有较大的胎盘后血肿，以内出血和混合性出血为主。•主要症状：突然发生持续性腹痛或腰酸，腰背痛，严重者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。•腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，子宫比妊娠周数大，胎位扪不清，胎心消失。[辅助检查]（一）超声检查超声声象图有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板向羊膜腔凸出；④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。（二）化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验；作尿常规，了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病人，尿蛋白常为阳性、（++）或更多。对急症病人，可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量，以便及早诊断是否并发凝血障碍※[诊断]1、病史2、临床症状与体征3、B超：显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区。4、化验检查：主要了解贫血程度及凝血功能。DIC筛选试验：血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验。Diagnosis可能的护理诊断•知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识•有受伤的危险：与发生抽搐有关•潜在并发症：弥漫性血管内凝血•潜在并发症：急性肾功能衰竭•潜在并发症：DIC、羊水栓塞想一想，还有那些？[对母儿影响]•母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率，DIC发生率高•胎儿：急性缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率高护理措施•纠正休克，改善患者一般情况。•密切观察病情变化，及时发现并发症。•一旦确诊，为终止妊娠做好准备。•预防产后出血。•产褥期护理。（饮食、休息、卫生）[预防]Prevention一、加强产前检查,积极预防与治疗妊娠期高血压病及妊娠合并症。二、妊娠期避免腹部外伤,行外倒转时动作要轻柔,羊膜腔穿刺应在B超引导下进行。三、正确处理羊水过多或双胎分娩，避免宫内压力突然骤降。四、鼓励孕妇适当活动,避免长时间仰卧。※[处理]Treatment原则：一旦确诊，及时终止妊娠。一、纠正休克：应积极补充血容量，纠正休克，尽量输新鲜血。二、及时终止妊娠：1、经阴道分娩以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，短时内能结束分娩者。方法：人工破膜＋扎腹带，必要时静滴催产素缩短产程。观察：BP、R、P，宫底高度，宫缩情况及胎心变化。2、剖宫产：指征①重型胎盘早剥，在短时间内不能结束分娩者；②轻型胎盘早剥但胎儿窘迫；③重型胎盘早剥胎儿已死，产妇病情恶化不能立即分娩者；④破膜引产后，产程无进展者。三、并发症处理1、防止产后出血：分娩后应及时用宫缩剂如催产素，按摩子宫，若经各种措施仍不能控制出血，或出血不凝,凝血块较软，应考虑为凝血功能障碍。可快速输入新鲜血或凝血因子,同时行子宫次切除术2、预防肾功能衰竭少尿：＜30ml／h－补充血容量。无尿：＜17ml／h－用甘露醇250ml快速静滴或速尿40mg静推。肾功能衰竭：如短期内尿量不增而BUNCr,K进行性升高，CO2-CP下降，提示肾功衰竭。出现尿毒症，行血液透析,抢救孕妇生命。3、凝血功能障碍的处理1)抗凝治疗：主张早期高凝期应用肝素。2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，输纤维蛋白3~6g，每4g可提高纤维蛋白原1g／L，有条件输血小板悬液，与其他凝血因子新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，1L中含纤维蛋白原3g。3)抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可用6－氨基已酸4~6g，止血环酸0.25~0.5g或对羟基苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖100ml内静滴。病例•患者，女，27岁，因停经7月余，下腹部持续疼痛7h来院。•查体BP160/110mmHg，心肺（-）。腹膨隆,宫底脐上二指，板样硬，胎心78次/min，胎心搏动弱。双下肢浮肿++。尿蛋白++。超声所见:胎头位于耻骨联合上，双顶径7.5cm，胎心率79次/min，胎盘位于子宫前壁，增厚8.7cm，胎盘后方与宫壁间见一8.6cm×5.6cm×6.0cm较低回声不均匀团块，夹有片状液性暗区2.0cm×2.1cm，境界不清。•入院后急行剖宫产术，术中所见:子宫下段形成欠佳，呈紫黑色，面积约占子宫的2/3。取子宫下段做一横切口，头位娩一女婴，重1500g，窒息，经抢救无效死亡。产后子宫收缩差，出血较多，经按摩子宫，催产素入液，温盐水纱布热敷子宫后子宫收缩好转，术后抗生素预防感染，痊愈出院。谢谢