胸部物理治疗

定义-2-胸部物理治疗（Chestphysiotherapy，CPT）又称支气管清洁疗法（Bronchialhygienetherapy，BHT）或胸部生理疗法（Chestphysiotherapy），是一类非药物的以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽的技巧为基础的治疗手段的总称。-3-1、防止气道分泌物潴留，促进排痰，预防肺部并发症目的2、改善通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量3、通过功能锻炼，改善心肺功能,防止深静脉血栓急性呼衰伴分泌物潴留肺不张、单侧肺疾病致V/Q比例失调慢阻肺伴无效的呼吸方式长期卧床、危重患者某些大手术后预防性应用神经肌肉功能障碍患者-4-适应症传统胸部物理治疗方法-5-控制性呼吸技术一气道分泌物廓清技术二训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气，减轻呼吸困难症状。用于长期治疗和肺康复锻炼。-6-控制性呼吸技术一-7-方法训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1～3秒再行呼吸。作用有利于肺内气体分布，改善V/Q比，消除肺内气体陷闭，预防肺不张。1、控制性深呼吸（Controlleddeepbreathing，CDB）-8-有利于改善患者通气和换气功能使呼气时间延长，气道持续开放作用2、缩唇呼吸作用因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸科立即缓解呼吸困难症状。可以和控制性深呼吸联合应用，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出-9-方法患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼吸4-5s，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。-10-3、前倾位方法患者坐位时保持躯干往前倾斜20-45°,为保持平衡患者可用手或肘支撑于自己的膝盖或桌子上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车之城-11-作用可缓解呼吸困难和改善运动耐力。可与缩唇呼吸同时应用。4、用力腹式呼吸(Forcedexhalationabdominalbreathing)-12-方法•卧位或半卧位时双膝向上屈曲放松前腹壁•用鼻吸气时腹部膨出•呼气时嘱患者紧缩上腹部，尽可能延长呼气•将手放在腹部感受呼吸运动作用•增强腹壁肌肉的收缩力•适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者-13-5、深呼吸训练器帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸，通过练习能增加呼吸肌的收缩力和耐力，增强肺功能。常用装置:多属吸气或吸呼二相通气阻力器。-14-使用方法：锻炼时吸口含在口中应保持与唇周的密合，呼吸锻炼时间一般限制在5～20min，每天2～3次。注意事项：使用中应切实做到频率慢、吸气慢，注意防止过度通气导致的呼吸性碱中毒,对肺过度膨胀者应禁忌。-15-1、用力呼吸技术2、咳嗽训练3、体位引流4、胸部扣击、震颤5、体位引流治疗-16-气道分泌物廓清技术二1、用力呼吸技术（Forcedexpirationtechnique，FET）-17-方法•张口深吸气后用力呼气或吹气•呼气时收缩腹肌和肋间肌使肺容量降低•放松呼吸后重新开始作用•帮助呼吸道内分泌物由远端移向近端•提高咳嗽的有效性•主要用于支气管扩张、肺囊性纤维化及慢阻肺患者2、咳嗽训练（Directedcough，DC）-18-•患者取坐位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气3秒、然后进行爆发性短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。•停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。•连做2～3次后，休息或正常呼吸后重新开始。•对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。3、体位引流（Posturaldrainage，PD）体位引流是指对分泌物的重力引流，通过配合使用拍背、振颤等胸部手法治疗，多能获得明显的临床效果。-19--20-目的促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。原理-21-利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道内，借助于咳嗽而排出体外，因而又称重力引流。基本原则是使病变部位放在高位，引流支气管的开口方向朝下，以促进分泌物的引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难。-22-基础基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。-23-生理影响体位改变与肺容量从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml。受力大的部位肺灌注相对增加。机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位压迫患侧肺时，PO2下降。当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高。-24-体位引流治疗（Posturaldrainagetherapy，PDT）常规翻身定时采取特殊的引流体位引流时结合胸部扣拍、震颤引流结束时进行咳嗽或气道内吸引以清除分泌物-25-体位引流注意事项餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐。每次体位引流时间10～15min。根据临床情况，每天维持2～6次。有明显呼吸困难伴发绀的患者，近1～2周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。引流过程中应专人陪护，注意安全，防坠床受伤并注意观察患者病情变化。-26-4、胸部扣击、震颤（Chestpercussionvibrationandshaking）-27-原理•通过扣击、震颤可间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。•振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内。胸部扣击-28-胸部叩击适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者。禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，有病理性骨折史，咯血，低血压以及肺水肿等病人。胸部叩击卧床患者每2h翻身1次，翻身时拍背，可下床活动者每4-6h拍背1次，取侧卧位或坐位，叩击部位用薄毛巾保护。方法：病人侧卧位，在他人协助下取坐位，叩击者两手手背弯曲并拢，使掌侧成杯状，以手腕力量从肺底自下而上，由外向内，双手交替或单手迅速而有节律的叩击胸壁，叩击面积覆盖前次叩击的1/3,振动气道，每一肺叶叩击1~3分钟，每分钟60次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。-29--30--31-震颤操作者双手掌重叠，置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动。震颤频率为3～5次/秒，每一部位重复6～7个呼吸周期，每次时间15～20分钟。-32--33-胸部扣击、震颤注意事项1、听诊肺部有无呼吸音异常及干湿罗音，明确病变部位。2、宜用单层纱布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果，叩击时避开乳房，心脏，骨突部位（如脊柱，肩胛骨，胸骨）。3、叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击时间为5~15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免治疗过程中发生呕吐，操作时应密切注意病人的反应。4、操作后病人休息，协助做好口腔护理，去除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查体征，肺部听诊音及湿音变化。物理治疗新进展振动排痰机人工咳痰机俯卧位通气高频胸部振动特性：穿透性、功效性、稳定性临床作用：对排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用，治疗呼吸系统疾病，改善肺部血液循环，预防呼吸道并发症。-35-振动排痰机-36-•出血部位•皮肤及皮下感染部位•肺结核、气胸、胸壁疾病•肺部血栓、胸部肿瘤•肺出血及喀血•肺脓肿•急性心梗•凝血机制异常的病人•不能耐受震动的病人作用禁忌症振动：20～30CPS，可使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通过性增强。叩击：所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动。时间：10～20min/次，tid或qid排痰机使用注意事项操作时间选择在清晨、临睡前及餐前或餐后1～2h，2～4次/天，避免引起消化液返流。操作前15～20min行雾化吸入治疗，治疗后及时吸痰，避免脱落的痰栓随呼吸气流堵塞下一级支气管。对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20CPS开始，频率不能超过35CPS。叩击头应避开胃肠、心脏，脊柱等部位。建议使用一次性纸制叩击头罩，避免交叉感染。-37-特性：穿透性、功效性、稳定性将面罩紧扣患者口鼻，使用自动档模式，机械性吸气压力由20cmH2O加至40cmH2O大气流，时间为2s，呼出压力25～45cmH2O，时间为1s，治疗5个片段，休息30s，重复4～5个循环.-38-无创咳痰机-39-俯卧位通气是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧位，从而使肺内的分泌物清除更有效，肺内分流减少及肺内功能残气量增加。此法可在改善氧合的前提下，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，从而改善患者的预后。俯卧位通气观点1：当病人处于俯卧位时,横膈肌向下移动,比邻的腹腔脏器也下移,肺能较大的扩张,从而改善肺部的功能性通气量,利于气体交换。观点2：俯卧位能改善氧合是由于重力作用,使血流朝着肺部损害少的区域重新分布,另外由于重力的因素,支气管分泌物有利于排出是改善氧合的另一解释。观点3：经过动物试验发现,俯卧位形成的区域肺组织之间的压差对肺膨胀不全、肺内的分流、通气与血流灌注比例失调的改善有益-40-俯卧位通气的研究进展-41-•患者的俯卧位，减小了重力性胸腔压力梯度的变化，改善了肺部V/Q比值，减少分流，促使各部分的通气趋向均匀，改变局部膈肌运动，从而改善氧合。•俯卧位时心脏纵隔对背侧肺区的压迫减少，有利于萎陷的受压肺泡复张。俯卧位改善氧合的可能机制俯卧位通气时的护理要点加强生命体征监测1保持气道通畅2保持各管道通畅3注意患者体位，保证通气效果4-43-主动及需加辅助的活动被动性活动主动性活动胸部物理治疗的早期功能锻炼胸部物理治疗的遵循原则-44-依靠多科学间的合作进行全面的科学论证要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题-45-评估分析计划实施评价胸部物理治疗的循环管理模式-46-实施胸部物理治疗的步骤1.评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。2.体格检查：视、触、扣、听。3.监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。4.治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。-47-胸部物理治疗的疗效标准•分泌物减少25ml/d。•病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。•胸x片改善。•呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。•患者对治疗的反应良好。•SpO2与血气分析好转。•病人无发热。胸部物理治疗的并发症大出血因体位改变引起血管内的导管或气管套管移位、骨折移位等。低氧血症急性心肌梗死-48--49-胸部物理治疗的注意事项需在患者内收的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知医生进行处理。需改变体位时，需事先固定好血管内放置的导管，气管套管。骨折者搬动时需小心以避免移位。胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部叩击、震颤。心外可术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，理疗是给予氧疗可减少发生率。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入可预防发生。颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练。