急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）天津市中医药研究院附属医院肾内科韩阳背景2001—2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患者从4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万增长至8/10万）。从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。发病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级医院的再灌注治疗率明显较低。流行病学心肌梗死定义和分型诊断和危险分层再灌注治疗住院治疗并发症处理临床评估及预后判断长期治疗根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。心肌梗死定义1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（ventricularfibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：为冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相关的心肌梗死。心肌梗死分型心肌梗死定义和分型诊断和危险分层再灌注治疗住院治疗并发症处理临床评估及预后判断长期治疗STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。1.症状和病史：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病、外科手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。初始诊断2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能初始诊断3.心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ，B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST⁃T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15~30min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。初始诊断某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临床情况仔细判断。包括：（1）左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）：存在LBBB的情况下，心电图诊断心肌梗死是困难的。（2）右束支传导阻滞（rightbundlebranchblock，RBBB）：可能影响早期缺血、损伤性ST-T改变。（3）心室起搏：起搏信号和其引起的心肌除极、复极异常也可干扰STEMI的心电图诊断，建议与既往心电图进行比较。（4）轻微ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高幅度0.1mV，常伴对应导联镜像性轻度ST段压低。（5）正常心电图：一些急性冠状动脉闭塞的患者无ST段抬高的初始心电图表现，这可能与出现症状后心电图检查时间有关，应注意发现心电图超急性期T波改变。一些静脉桥和部分左主干的急性闭塞，心电图也可能无ST段抬高。有典型缺血性胸痛或等同症状患者，心电图出现以上表现应高度疑诊STEMI。初始诊断4.血清学检查和影像学检查：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果，应尽早给予再灌注及其他相关治疗。推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ，C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。初始诊断5.鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，无论心电图是否为典型的STEMI表现，均应警惕主动脉夹层，必须在排除主动脉夹层尤其是A型夹层后方可启动抗栓治疗。急性心包炎表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无对应导联镜像性改变。肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。初始诊断6.危险分层：有以下临床情况应判断为高危STEMI：（1）高龄：尤其是老年女性；（2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等；（3）重要脏器出血病史：脑出血或消化道出血等；（4）大面积心肌梗死：广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死；（5）合并严重并发症：恶性心律失常［室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）或VF］、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等；（6）院外心脏骤停。初始诊断早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（infarctrelatedartery，IRA）是改善STEMI患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。1.减少患者自身延误，缩短自发病至FMC的时间。2.减少院前系统和院内救治延误，缩短自FMC至导丝通过IRA的时间。3.生命体征监测及复苏。4.缓解疼痛、呼吸困难和焦虑：STEMI伴剧烈胸痛患者可考虑静脉给予阿片类药物缓解疼痛（如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg）（Ⅱa，C）。5.吸氧：动脉血氧饱和度（SaO2）90%的患者不推荐常规吸氧（Ⅲ，B）。当患者合并低氧血症，且SaO290%或PaO260mmHg时应吸氧（Ⅰ，C）。院前及院内急救心肌梗死定义和分型诊断和危险分层再灌注治疗住院治疗并发症处理临床评估及预后判断长期治疗经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间＜120min），则应首选直接PCI治疗，相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI（Ⅰ，B）；若120min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。若患者就诊于无直接PCI条件的医院，如能在FMC后120min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B），且患者应在就诊后30min内转出。若FMC至导丝通过IRA时间120min则应在FMC后30min内开始溶栓（Ⅰ，A）。再灌注策略选择患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗（Ⅰ，C）。再灌注治疗时间窗内，发病3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3~12h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2~24h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（Ⅰ，A）。根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min）（Ⅱb，B）。再灌注策略选择（一）直接PCI适应证1.直接PCI：发病12h内的STEMI患者（Ⅰ，A）；院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（Ⅰ，B）；存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者（Ⅰ，C）；STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据（Ⅱa，B）；伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常（Ⅰ，B）。PCI2.急诊或早期冠状动脉造影：院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影（Ⅱa，C）；胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（24h）行冠状动脉造影（Ⅰ，C）。3.溶栓后PCI：见再灌注治疗策略选择。PCI（二）直接PCI的禁忌证发病超过48h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI（Ⅲ，A）。（三）直接PCI的主要技术要点STEMI直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（Ⅰ，A）；优先选择经桡动脉入路（Ⅰ，A），重症患者也可考虑经股动脉入路。合并多支血管病变STEMI患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；PCI期间应考虑应用血管内影像检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进行手术优化（Ⅱa，B）；冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）。STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流，应避免支架置入后过度扩张；冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流（Ⅱa，B）。PCI（四）直接PCI的抗栓治疗STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗是抗栓治疗的基础。1.围术期抗血小板治疗阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150~300mg负荷