水电解质紊乱及护理

水电解质平衡及护理呼吸内科赵翠翠体液主要成分是水和电解质含量因年龄、性别、肥胖程度而不同组成[占体重]细胞内液（男40%、女35%）细胞外液20%组织间液15%、血浆5%、电解质组成细胞外液Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液K+、Mg2+、HPO3-、蛋白质体液组成及分布体液分布示意图晶体渗透压和胶体渗透压渗透压是溶液中电解质及非电解质物质对水的吸引力。渗透压以毫渗分子量／升（mOsm／L）计算。BOP的正常范围是280~320mOsm/L。BOP＞320mOsm/L为高渗，BOP280mOsm/L为低渗。体液平衡和调节体内缺水水分↓∣细胞外液渗透压↑∣下丘脑-垂体-抗利尿激素系统∕＼口渴感抗利尿激素↑∣＼饮水肾小管对水的重吸收↑尿量↓①②①渴感的作用②抗利尿激素的作用水分↑∣细胞外液渗透压↓∣下丘脑-垂体-抗利尿激素系统∕＼口渴中枢抑制抗利尿激素↓∣＼饮水↓肾小管对水的重吸收↓尿量↑③醛固酮的作用(排钾保钠)细胞外液（尤其循环血量）↓∣肾素↑→血管紧张素↑→血管紧张素Ⅱ↑∣肾上腺皮质→醛固酮的分泌↑∣远曲小管和集合管排钾保钠∣肾小管对水的重吸收↑尿量↓∣循环血量↑下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压肾素－血管紧张素－醛固酮系统恢复和维持血容量水和钠代谢紊乱•-等渗性缺水-低渗性缺水-高渗性缺水•水和钠的代谢紊乱由于引起原因不同，存在比例上的差异，钠既可按比例丧失，也可失水少于失钠或多于失钠。体内钠的含量主要在细胞外，正常血钠浓度为135～150mmol／L。•兼有失水及失Na+。临床上存在低渗失水、高渗失水的特点。•好发于缺盐性失水而纠正不及时者，除丢失等张液（胃肠液）或低张液（汗、唾液）而失盐及失水外，且不断由肾、肺及皮肤的失水。•因此，一般失水多于失Na+，患者不仅有细胞外液缺失而导致血容量下降的症状，多还伴有口渴、尿少等脱水的临床表现。高渗性缺水•水/钠丢失•失钠失水病生•容量不足•细胞脱水诊断•容量/渗透压•治疗原发病治疗肾脏疾病：ADH分泌不足丧失低渗液水摄取不足早期：口渴/尿少/皮肤/眼凹陷发展：脑脱水（烦躁、激动、幻觉、昏迷）；休克血液浓缩高钠高渗150mmol/L补水和低渗盐水补水量根据缺水的程度补给，每丧失体重的1%补液400-500ml,计算所得的补水量一般分两天补给，治疗一天后酌情调整第二天的量。还应加上每天正常需要量2000ml补2份5%葡萄糖与1份0.9%盐水先补5%葡萄糖脱水程度轻度中度重度体液丢失量占体重%3（0-4）6（4-8）9（8-12）临床表现一般症状、体征口渴轻或无有显著皮肤弹性↓↓↓↓↓↓皮肤、粘膜干燥很干燥极干燥尿量减少明显减少少尿或无尿循环系统症状脉搏正常可增快快而弱血压正常直立性低血压明显低下静脉萎陷无有显著神经精神症状意识障碍精神差精神差、可嗜睡嗜睡、烦躁或昏迷痉挛或抽搐无无常有•60KG×60%—（60kg×60％×140/150)•=36kg--33.6kg•=2.4kg•(2400ml)需补液量=患者体重Kg×60％－（患者Kg×60％×）正常血清Na+患者血清Na+•例如：患者原有体重60kg，失水后血Na+为150mmol／L，需要补充液体量？低渗性缺水•水/钠丢失•失钠失水病生•容量不足•细胞水肿诊断•容量/渗透压•治疗原发病治疗肾脏疾病：皮质功能不全烧伤：大量丢失+补低渗液早期：尿量增多；往后：尿量减少危害：脑水肿(意识障碍、抽搐发热）休克血液浓缩低钠血症130mmol/L是否补高渗盐水？中重度缺钠可给适量高渗盐水，如5%NaCl200—300ml补钠盐（g）=（142-实际值）ⅹ体重ⅹ0.6/17注：当天补1/2，外加生理需要量（1-2mmol/kg）先补0.9%盐水低渗性脱水的程度缺钠程度分为三度：轻度缺钠：血清钠为135mmol／L左右，乏力、头晕，口渴不明显。中度缺钠：血清钠为130mmol／L左右，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍重度缺钠：120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射↓，休克(诊断要点)病史+实验室检查（尿比重、尿Na+、血Na+↓等）等渗性缺水•水/钠等比例丢失•血钠正常（渗透压）病生•容量不足诊断•补等渗液•治原发病治疗烧伤早期体液渗出急性腹膜炎、肠梗阻等大量呕吐早期：尿少、无口渴发展：心率快、恶心呕吐晚期：休克、意识障碍血液和尿浓缩1、当体液丢失达体重的5%，患者会出现血压下降和脉搏细速等血容量不足的表现；补液量按60公斤体重计算约3000ml左右，2、表现不明显的可给上诉用量的1/2-2/3,约为1500到2000ml.平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠和等渗盐水之比为1:2的混合液；细胞内外液中主要电解质含量血浆（mmol/L）细胞间液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170脱水体液容量变动示意图•细胞外液高渗主要是细胞外液脱水•细胞外、内液均减少水中毒•又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。较少发生。常见原因：•肾衰竭，不能有效排出多余水分。•因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。•大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。水中毒[临床表现]•急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状•慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等现象；一般无凹陷性水肿。•[处理原则]限制或停止水分摄入。严重者输注高渗盐水。[处理原则]1.积极处理原发病2.补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压（1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给（常用5%GNS）（2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用等渗盐水、右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐水纠正低血钠，恢复渗透压补钠量(mmol／L)=[正常血钠值(mmol／L)一测得血钠值(mmol／L)]×体重(kg)×O．6(女性为O．5)。护理措施•去除病因、减少体液的丢失。•维持适当的体液量,实施液体疗法。Ø严格遵循定量、定性和定时的原则定量：包括生理需要量、巳丧失量和继续丧失量。生理需要量：成人：给水量2000-2500ml/日给盐量Nacl6-10g/日给钾量Kcl3-4g/日生理需水量简易计算方法：A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０ml•A（第一个１０kg）•B（第二个１０kg）•C（其余体重kg）例：52kg病人，生理需水量为：10×100+10×50+32×20=2140ml已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。•轻度脱水需补充的液体量为体重的2％～4％•中度为4％～6％•重度为6％以上Ø继续丧失量（额外丧失量）：A．外在性丧失：胃肠道B．内在性丧失：腹/胸腔积液、胃肠道内积液等发热、出汗、气管切开•第1天补液量＝生理需要量＋½已经丧失量•第2天补液量＝生理需要量＋½已经丧失量（酌情调整）＋前1天继续损失量•第3天只需补给生理需要量＋前1天继续损失量•输液方法•先盐后糖•先晶后胶•先快后慢•液种交替•尿畅补钾:补钾的注意点，尿量30ml/h•每输晶体液3000ml,补胶体液500ml补液原则Ø定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。Ø定性：补液性质取决于失衡类型。§等渗—平衡盐液、等渗盐水；•定时：原则——先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、速度和病人心肺等。继续损失量的计算体温每升高1摄氏度，需水量增加3--5ml/kg.日大汗湿透一身衣裤需1000ml水气管切开患者是正常呼吸失水的2—3倍，约500—700ml血标本：低钠/低氯医嘱：3000mlGS值班医生当班护士医源性水中毒谢谢!症状产生机制主要症状和体征细胞外液渗透压升高1．口渴2．尿量减少，浓缩尿（尿比重增高）3．精神症状细胞间质容量减少1．皮肤弹性低下2．粘膜和皮肤干燥3．眼压低甚至眼球低陷循环血容量减少1．脉搏增快2．直立性低血压和直立性头疼3．表浅静脉萎陷4．体温低5．肾循环障碍（BUN上升）细胞内水中毒症状1．头疼2．呕吐3．痉挛4．意识障碍因高张盐水可使细胞内液大量向细胞外转移，急骤增加血容量，可诱发心力衰竭，因此输入速度不宜过多过快（3%盐水100ml可抽出细胞内水分约350ml）举例说明低渗性脱水补钠盐的计算方法60kg男患者，所测得的血清钠值为125mmol/L,补钠盐的量为g=(142-125)×60kg×0.6÷17=17×60×0.6÷17=36g当天补1/2的量就是18g,再加上生理需要量1-2mmol/kg,为18g+(1或2×60kg÷17）=18+（60-120mmol）÷17=18+(3.5-7）=21.5-25g