十九-输血自查

十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点分管科室已经完成或达到要求的项目，同时提供相关证明材料未达到要求仍需继续完善的项目，同时注明完善措施、完善时限、完善材料目录。受医院或科室条件限制无法完成的项目，同时说明原因。备注4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血委员会输血科【Ｃ】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。材料目录：1.《中华人民共和国献血法》2.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》3.《临床输血技术规范》4.《山东省医院临床输血管理规程》呼吸内科项目名称：1.文件已形成2.能够定期进行有关输血制度的培训、考核材料目录：1.《中华人民共和国献血法》2.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》3.《临床输血技术规范》4.《山东省医院临床输血管理规程》无【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。材料目录：1.输血科工作制度2.输血科工作人员岗位职责3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》4.《临床输血技术规范》5.《山东省医院临床输血管理规程》6.威海市立医院临床用血管理规定呼吸内科项目名称：1.院级职能部门能够组织输血培训及考核，并记录在案。2.职能部门能督导检查临床输血情况，力求科学、合理用血。材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定无【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定呼吸内科持续改进4．19．3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4．19．3．1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。输血委员会输血科【Ｃ】1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4.19.3.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知【Ｃ】1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。2．有相关规定要求医师向患者、近亲呼吸内科项目名称：1.文件已形成2.能够按照相关规定规范地进行临床输血。无情同意书”。临床科室输血科属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定5.威海市立医院输血治疗知情同意书6.威海市立医院医患沟通制度7.病历书写基本规范（输血记录）材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定5.威海市立医院输血治疗知情同意书6.威海市立医院医患沟通制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务人员熟悉并严格执行该规定。材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定5.威海市立医院输血治疗知情同意书6.威海市立医院医患沟通制度7.病历书写基本规范（输血记录）呼吸内科项目名称：1.能够按照相关规定规范地进行临床输血，并完善相关记录。材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定5.威海市立医院输血治疗知情同意书6.威海市立医院医患沟通制度7.病历书写基本规范（输血记录）无【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前检测率100%。2．输血治疗知情同意书签署率100％。材料目录：1.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》呼吸内科项目名称：1.能够按规定进行输血前检测2.输血治疗知情同意书签署率100％。材料目录：1.《医疗机构临床用无4.威海市立医院临床用血管理规定5.威海市立医院输血治疗知情同意书6.威海市立医院医患沟通制度7.病历书写基本规范（输血记录）血管理办法（试行）》2.《临床输血技术规范》3.《山东省医院临床输血管理规程》4.威海市立医院临床用血管理规定5.威海市立医院输血治疗知情同意书6.威海市立医院医患沟通制度7.病历书写基本规范（输血记录）4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。医务科输血委员会【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。材料目录：1.输血制度文件包呼吸内科项目名称：1.制度已形成2.已建立临床输血文件夹3.材料目录：1.输血制度文件包无【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2．成分输血率100%达至相关要求。呼吸内科项目指标：1.能够进行输血前的评估无【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。呼吸内科项目指标：1.能够进行输血前的评估2.严把输血指征持续改进无4．19．3．4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。医务科麻醉科【Ｃ】1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。2．自体输血率达到25%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。2．自体输血率达到35%。4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。临床科室【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。材料目录：1.病历书写基本规范2.威海市立医院临床用血管理规定呼吸内科项目名称：1.能够按照病历书写基本规范，进行输血治疗的病程记录材料目录：1.病历书写基本规范2.威海市立医院临床用血管理规定无【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。材料目录：1.病历书写基本规范呼吸内科项目名称：1.各职能科室能够定期进行输血治疗病程记录的督导检查，并提出改进措施无2.威海市立医院临床用血管理规定材料目录：1.病历书写基本规范2.威海市立医院临床用血管理规定【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。呼吸内科持续改进无4．19．4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4．19．4．1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。临床科室【Ｃ】1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。（1）输血申请单审核率为100%。（2）大量用血报批审核率100%。（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。（4）临床单例患者用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。2．紧急用血必须履行补办报批手续。材料目录：1.输血申请审核登记和用血报批登记呼吸内科项目名称：1.用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。材料目录：1.威海市立医院临床用血管理规定2．病历书写基本规范无制度。2.威海市立医院临床用血管理规定【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。呼吸内科项目名称：职能科室能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈无【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。呼吸内科持续改进无4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）输血科护理部医务科【Ｃ】1．有采集血标本的流程。2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。呼吸内科项目名称：1.文件已形成2.能够按照上述要求执行，严格执行查对制度，并做好相关记录。材料目录：1.威海市立医院查对制度2.威海市立医院临床无（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。材料目录：1.威海市立医院查对制度2.威海市立医院临床用血管理规定3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》用血管理规定3.《医疗机构临床用血管理办法（试行）》【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。呼吸内科项目名称：输血科能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈无【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。呼吸内科项目名称：职能科室能够定期进行输血方面的督导、检查，并作出反馈持续改进4．19．5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）(输血科）【Ｃ】1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌