HIV抗体复检检测单

HIV抗体复检检测单秘密编号送检单位送检日期年月日送检样品血（全血□血浆□血清□）唾液□尿□送检人群姓名性别年龄职业国籍民族既往病史现住址____________省__________市________县（区）_____________乡（镇、街道）____________村__________（门牌号）户籍地址____________省__________市________县（区）_____________乡（镇、街道）____________村__________（门牌号）初筛复检（第一次）复检（第二次）检测方法ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______检测日期年月日年月日年月日试剂厂家批号有效日期检测结果阳性□阴性□阳性□阴性□阳性□阴性□复检结论HIV抗体待确证□阴性□检测者审核者送检单位（公章）：备注：电话:邮编:中国疾病预防控制中心制订