内科护理病历(1)

姓名：耿娟学号：133720633班级：高护4班昭通中医医院护理病历【病人资料】床号：63姓名：代泽奎住院号：14080649性别：男年龄：79岁民族：汉职业：无婚姻：已婚籍贯：云南昭通入院时间：2014-07-19入院诊断：中医：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻西医冠心病PCI术后心功能Ⅳ级高血压病限制性心肌病主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月主要病情：患者于2014年7月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。婚育史：已婚家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。【护理诊断】1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关4、活动无耐力与心排血量下降有关5、营养失调低于机体需要量与长期食欲下降有关6、潜在并发症感染、导管滑脱与CVC有关7、焦虑、忧郁与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关与老伴去世有关【护理措施】气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停止，如无缓解，应报告医生。出院小结：入院时间：2014-07-19出院时间：2014-07-25共住7天患者因“活动后胸闷气短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二级护理，共住院7天。经医护人员精心的治疗和护理，患者病情好转，今日要求出院，住院期间，各项操作未出现意外，并经常深入病房，与病人沟通，征求意见，病人反映良好。情绪稳定，心情舒畅，又使病人了解预防本病复发的常识。通过对病人的护理认为，对于协助生活起居尤为重要，特别是忌性情急躁，注意情绪控制，患者积极主动的配合时治疗的关键，所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。出院指导1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。2．减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。3．告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访【护理评价】1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。2、能按活动计划进行活动。3、精神状态好转，活动耐力增强。4、无并发症发生。