气道支架2015-陈维永

气道支架在中央气道恶性狭窄中的临床应用成都市第七人民医院.成都市肿瘤医院呼吸科陈维永中央气道恶性狭窄是指由于气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管的原发或转移性肿瘤及临近器官恶性肿瘤侵犯或压迫导致的狭窄30%的肺癌肿瘤组织侵犯到中央气道16–60%甲状腺癌侵犯气管约1/3的食管肿瘤会不同程度的侵犯气道约5-10%的食管癌合并食管气管瘘成都市第七人民医院成都市肿瘤医院概述1.Esophagorespiratoryfistulasoftumorousorigin.Non-operativemanagementof264casesina20-yearperiod.EurJCardiothoracSurg2008,34:1103–11072.Tracheoesophagealfistuladuetocancer.JThoracCardiovascSurg1970,59:319–324气管右主支气管中间支气管左主支气管隆突肿瘤组织向气道腔内生长，导致管腔狭窄气管内原发或转移性恶性肿瘤腔内型狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现成都市第七人民医院成都市肿瘤医院外压型狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现成都市第七人民医院成都市肿瘤医院甲状腺、胸腺等气道外肿瘤以及肿瘤淋巴结转移气道腔内无肿瘤组织生长，狭窄是由于腔外恶性病变压迫所致混合型狭窄气道腔内肿瘤组织生长，同时伴有腔外恶性病变压迫或肿瘤组织沿管壁生长导致气道狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现成都市第七人民医院成都市肿瘤医院常见于原发或继发恶性肿瘤分级管径的狭窄程度(%)Ⅰ≤25Ⅱ26～50Ⅲ51～75Ⅳ76～90Ⅴ91～100气道狭窄严重程度分级成都市第七人民医院成都市肿瘤医院常用的支气管镜下介入治疗方法支架置入高频电刀氩气刀冷冻激光光动力微波成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架的发展历史1965年Montgonery硅酮T型管成都市第七人民医院成都市肿瘤医院1891年BondT形管1987年Dumon圆管状的硅酮支架1986年Wallace球囊扩张膨胀的金属支架1989年Simonds率先使用镍钛记忆合金支架1982年Westaby硅酮Y型管气道支架的种类及其特点成都市第七人民医院成都市肿瘤医院临床上相对常用的气道支架硅酮类支架•特点：成都市第七人民医院成都市肿瘤医院Dumon支架：其外壁有钉状突起，借此固定在狭窄段支气管，易取出和重新放置，组织相容性好。•不足：在硬镜并全麻下置入，容易发生移位，抵御高强度压迫的能力较差，管壁厚，管腔小，易发生分泌物阻塞管腔。•不足：金属类支架国产镍钛记忆合金支架•特点：成都市第七人民医院成都市肿瘤医院良好的形状记忆功能良好的柔韧性和可压缩性易放置，支撑力强，不易移位内径大，有利于分泌物引流。支架在受到环周型或侧向压力时，长度会变长；支架置入在凹凸不平或不规则的狭窄段时，支架的贴壁效果较差。Ultraflex镍钛记忆合金支架：成都市第七人民医院成都市肿瘤医院金属类支架•不足：支撑力不足，容易发生支架断裂。•特点：柔韧性和贴壁效果好，支架在受到外周压力时，长度不会变长。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院不锈钢支架金属类支架不锈钢自膨胀支架：Ginturco支架球囊扩张式:：Palmaz支架•特点：管壁薄，管腔大，质硬，支撑力强。•不足:缺乏外展型弹力，韧性差，气道穿孔、出血、支架断裂、移位发生率高。支架置入的适应症气管或支气管瘘的封堵成都市第七人民医院成都市肿瘤医院中央气道肿瘤组织和(或)转移的肿大淋巴结等压迫导致的外压型狭窄腔内肿瘤组织切除后管壁支撑的治疗建立长效激励机制管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄支架置入的禁忌证成都市第七人民医院成都市肿瘤医院病变远端肺功能丧失严重的心肺功能不全病变上缘距声门≤1cm支架置入的并发症气道-血管瘘成都市第七人民医院成都市肿瘤医院，1.Stentsareassociatedwithincreasedriskofrespiratoryinfectionsinpatientsundergoingairwayinterventionsformalignantairwaysdisease.Chest.2013Aug;144(2):441-9.2.Respiratoryinfectionsincreasetheriskofgranulationtissueformationfollowingairwaystentinginpatientswithmalignantairwayobstruction.Chest.2012Jun;141(6):1473-81.支架移位出血感染肉芽组织形成肿瘤生长致再狭窄支架断裂气胸支架置入前的综合评估血常规、凝血分析、心电图、血气分析、肺功能检查胸部CT和气道三维重建支气管镜检查•了解狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度•明确狭窄的类型，制定治疗方案成都市第七人民医院成都市肿瘤医院•明确狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度•了解狭窄部位的远端及周边情况•患者是否必须进行支架置入•支架置入后患者能否真正获益•根据患者的情况和病变的特点，支架置入是否安全•根据操作者的经验，助手的素质及设备条件，能否确保安全进行支架置入•根据气道狭窄和瘘口的类型，采用哪种支架最合适•能否有效的处理并发症支架置入前的综合评估成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架置入前需要考虑的问题支架置入前的准备器械及药品准备:导丝，钢尺，有齿异物钳，止血药，石蜡油，球囊成都市第七人民医院成都市肿瘤医院选择合适的支架心电监护及血氧饱和度监测•支架直径，气管16-20mm，主支气管12-14mm，右中间段支气管10-12mm紧急情况下，可放置现有支架，维持患者生命气道支架的选择成都市第七人民医院成都市肿瘤医院根据病变的直径、长度，选择定制的支架•支架长度要越过狭窄段上、下各1cm•隆突附近病变可放置Y型支架支架置入的时机管内型恶性肿瘤先采取消融治疗，将管腔内可见的肿瘤消除，必要时在消融治疗后1周再置入支架管外型气道狭窄直接置入支架，再结合外放疗成都市第七人民医院成都市肿瘤医院手术治疗或采用其他方法疗效不确切明显的呼吸困难和（或）反复的呼吸道感染管腔狭窄，直径小于正常的2/3以上支架置入的方法在X线监视下置入支架成都市第七人民医院成都市肿瘤医院•优点：定位准确，危险性小，效率高。•缺点：易受X线照射，无法及时清理气道内分泌物、处理出血。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架置入的方法经硬质气管镜置入支架•优点：视野大，放置准确，成功率高，可以连接呼吸机，保证通气。硅酮支架，金属支架•缺点：全麻下进行，颈椎关节活动过度或受限者不宜。支架置入的方法经纤支镜直视下置入支架成都市第七人民医院成都市肿瘤医院•优点：定位直观，设备要求简单，能保持气道通畅，及时清理分泌物，处理出血，调整支架的位置。•缺点：气道内出血或分泌物较多时影响视野，有一定的盲目性和危险性。支架置入的操作步骤国产镍钛记忆合金合金支架置入步骤沿支气管镜工作孔道将导丝导入病变段支气管腔内。撤出支气管镜，沿导丝将携有支架的推送器送至病变段支气管远端。再次插入支气管镜，直视下调整推送器至最佳位置后，固定内套管，逐步后撤外套管将支架释放。支架完全释放后，撤出推送器，支架留置在病变段支气管。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架置入后的评估成都市第七人民医院成都市肿瘤医院是否一次性释放成功置入位置是否恰到好处是否膨胀良好是否贴壁良好是否有需要处理的并发症膨胀不全出头出头骑跨•支气管镜直视下调整支架位置、取出或更换支架支架移位•小的肉芽肿无需处理•冷冻、高频电灼、APC处理•糖皮质激素吸入或局部注射疗效有争议肉芽组织形成•取出支架支架置入并发症的处理成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架断裂肿瘤生长致再狭窄支架置入并发症的处理成都市第七人民医院成都市肿瘤医院•高频电灼、APC、冷冻处理，最好结合放化疗成都市第七人民医院成都市肿瘤医院感染支架置入并发症的处理•抗感染治疗•雾化吸入或服用祛痰药•支气管镜清理气道分泌物气胸•穿刺抽气•胸腔闭式引流•气管镜下封堵治疗•单向活瓣支架置入成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架置入并发症的处理出血气道-血管瘘•尽早置入血管覆膜支架•从支气管镜活检孔注入止血药•高频电刀、氩气刀•球囊压迫止血•置入覆膜支架•血管介入Coveredbronchialstentinsertiontomanageairwayobstructionwithhemoptysiscausedbylungcancer.KoreanJRadiol.2012Jul-Aug;13(4):515-20.支架置入治疗气道外压型狭窄成都市第七人民医院成都市肿瘤医院病例1患者男，66岁，因“反复咳嗽、咯痰10多年，加重伴喘息10天”入院。气管支架置入解除气管狭窄支架置入治疗气道外压型狭窄成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架置入治疗气道内生型狭窄患者男，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10多年，加重伴喘息1周”入院。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院病例2支架置入治疗气道内生型狭窄成都市第七人民医院成都市肿瘤医院右主支气管支架置入解除狭窄右主支气管新生物从金属网眼支架中长出，导致管腔狭窄再次置入记忆合金支架患者于2013.12.21死亡，总生存时间2年零7个月成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支架置入治疗气道内生型狭窄食管—气管瘘的封堵治疗患者，男，68岁，因“食管癌支架植入后4月，呛咳、呼吸困难1月”于2013.8.28入院。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院病例3食管气管给予气管覆膜支架置入封闭食管气管瘘，解除气管狭窄，患者呼吸困难，呛咳症状消失。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院食管—气管瘘的封堵治疗2013年11月12日，患者再次出现进食及饮水呛咳食管支架置入后呛咳缓解，左主支气管无明显压迫成都市第七人民医院成都市肿瘤医院食管—气管瘘的封堵治疗食管—气管瘘的封堵治疗成都市第七人民医院成都市肿瘤医院2013.12.10再次出现呼吸困难2013.12.20“L”形支气道架置入2014.2.19日死亡,存活时间5个月2014.1.17支气管镜联合X线透视下气道支架置入成都市第七人民医院成都市肿瘤医院病例4患者男，67岁，因“食管癌支架置入术17月，饮水呛咳5月，呼吸困难1月”入院。气管镜联合X线透视下气道支架置入成都市第七人民医院成都市肿瘤医院支气管镜下表现气管隆突左主支气管开口左主支气管CT气道重建成都市第七人民医院成都市肿瘤医院2D3D气管镜联合X线透视下气道支架置入X线透视下气道“Y”形覆膜支架置入成都市第七人民医院成都市肿瘤医院气管镜联合X线透视下气道支架置入成都市第七人民医院成都市肿瘤医院气管镜联合X线透视下气道支架置入气道“Y”形覆膜支架置入后支气管镜下表现气管隆突右主支气管左主支气管气管镜联合X线透视下气道支架置入成都市第七人民医院成都市肿瘤医院气道“Y”形覆膜支架置入后CT表现2015年2月6日死亡,存活时间4个月14天小结气道支架置入，可迅速解除恶性肿瘤导致的气道狭窄，改善患者呼吸困难的症状，提高生活质量。为进一步接受放化疗提供了机会。成都市第七人民医院成都市肿瘤医院重视并及时处理并发症。支架置入的要点是认真做好术前评估，选择合适的支架以及熟练的操作技术。谢谢大家！