肌肉松弛药合理应用专家共识

肌肉松弛药合理应用专家共识专家组成员吴新民庄心良杭燕南欧阳葆怡叶铁虎王俊科王焱林连庆泉郭曲练俞卫锋徐世元闻大翔刘斌中华医学会麻醉学分会肌肉松弛药神经肌肉接头终板区电生理变化↓肌张力↓临床表现骨骼肌松弛肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件肌松药的合理选择气管插管常用肌松药剂量是2~3倍ED95临床常用肌松药2倍ED95起效时间1min以内起效琥珀胆碱1~2min起效罗库溴铵2~4min起效维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵推荐使用快速起效类非去极化肌松药增加肌松药的插管剂量临床作用时间延长，不良反应也可能增加维持肌松状态时肌松药选择静注2倍ED95肌松药后的有效作用时间分类超短时效类中时效类长时效类作用时间8min以内20~50min50min↑维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵肌松药的合理选择肌松药琥珀胆碱哌库溴铵麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的ED95计算具体用药剂量（mg/kg）肌松药新生儿婴儿儿童青壮年琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿曲库铵0.2260.0280.3160.25顺阿曲库铵0.0430.0470.05罗库溴铵0.2250.4020.3维库溴铵0.0470.0480.0810.05哌库溴铵0.0350.0480.05全麻诱导期肌松药剂量置入喉罩静注诱导药物→1~2×ED95肌松药→置入喉罩需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药气管内插管静注诱导药物→2~3×ED95肌松药顺阿曲库铵可将剂量增加到4~6×ED95全麻维持期肌松药剂量为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2~1/3持续静脉输注速率：罗库溴铵8~12μg·kg-1·min-1阿曲库铵6~12μg·kg-1·min-1顺阿曲库铵1~2μg·kg-1·min-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注ICU患者应用肌松药的剂量用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药首次静注剂量单次补充剂量静脉持续输注速率mg/kgmg/kgmg·kg-1·h-1阿曲库铵0.4~0.50.1~0.150.3~0.6顺阿曲库铵0.1~0.150.05~0.10.1~0.15罗库溴铵0.6~1.00.15~0.30.3~0.6维库溴铵0.06~0.150.01~0.040.06～0.1哌库溴铵0.06~0.10.01~0.05ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注ICU患者应用肌松药注意事项当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大长期用药可产生耐药性不宜在开始用药时采用持续静脉输注追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后方可给药影响ED95的主要因素儿童中青年（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别：女性罗库溴铵ED95比男性低30%左右琥珀胆碱30%，阿曲库铵51%，罗库溴铵25%维库溴铵30%~57%，顺阿曲库铵0%肾功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe.ED95比正常患者增加超滤透析时Rocu.效应增加年龄:蛋白结合率:肾功能：水钠潴留→分布容积↑肝功能障碍γ球蛋白↑→结合肌松药↑胆碱酯酶活力↓→乙酰胆碱清除率↓肌松药效应↓肝功能：∴应加大单次剂量，延长给药间隔时间老年人罗库溴铵ED95比中青年低10%左右肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响琥珀胆碱的剂量需增加70%，预注间隔时间为3min先用去极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响SCC使非去极化肌松药需要量↓、起效时间↓，作用时间↑SCC肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作用增强或无明显影响非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药有可能引起明显的SCCⅡ相阻滞这种方式并不可取肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经3~5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性表现后给肌松药时效特性经先给肌松药数个半衰期肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药给予插管剂量后lmin的插管条件比应用单种肌松药好起效时间缩短，但作用时间延长10%插管剂量肌松药静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量另种肌松药间隔3min肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等增强肌松药效应的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时应适当减少肌松药用量肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时应适当增加肌松药用量剖宫产病人肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松特殊病人肌松药的选择肝、肾功能衰竭特殊病人肌松药的选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵经胆排泄的罗库溴铵经PCHE代谢的琥珀胆碱消除半衰期↑↑肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加水钠潴留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄阿曲库铵和顺阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎、肌营养不良症琥珀胆碱高钾血症致死性特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感不宜使用肌松药肌松药作用消退肌松药残余阻滞作用的危害舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险呼吸动力不足有效通气量下降↓↓发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力发生肌松药残余阻滞的原因•长时效肌松药/长时间反复应用肌松药易发生神经肌肉阻滞时间延长（重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）（年老体弱病人）（吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类等抗生素、局麻药、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、抗心律失常药及心血管活性药物）•个体差异•低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡•同时使用可增强或延长肌松药作用的药物•肝、肾功能减退•神经肌肉疾病肌松药残余阻滞作用的评估肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应•TOFr0.9提示存在肌松药残余阻滞作用•TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用肌松药残余阻滞作用的评估临床征象和其它评估指标呼吸状态肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大TV=6~7ml/kgVC为基础值50%~70%TOFr≈0.7临床能接受的最低限度不能确保患者安全最大吸气负压（MIP）-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC减少66%握力=0气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞恢复吞咽能力肌松药残余阻滞作用的评估TOFr恢复到0.9时的临床征象•气道保护肌群功能已恢复•残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除•用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平•自主呼吸时PETCO2和SpO2能保持正常水平•吞咽能力恢复•握力达到基础值83.3%•咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板肌松药残余阻滞作用的评估头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平判断肌松药残余阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平肌松药残余阻滞作用的预防•控制肌松药的合理用量•拮抗肌松药的残余阻滞作用•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸•维持血液动力学和水、电解质平衡•拔除气管导管后至少观察30min呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法•应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效•反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟•改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱•必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常•必要时可输注新鲜冰冻血浆非去极化肌松药肌松效应的拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明给药时机•自主呼吸开始恢复但尚微弱•TOF监测时T1恢复到基础值20%或T3、T4出现新斯的明用药剂量•静脉注射0.04~0.07mg/kg最大剂量≤5mg•起效时间7min，达峰时间7~10min，阿托品用药剂量•一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量•起效时间2min，达峰时间5min支气管哮喘心律失常机械性肠梗阻孕妇瓣膜狭窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心动过缓房室传导阻滞新斯的明禁忌证婴幼儿/老年人脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄反流性食管炎青光眼患者溃疡性结肠炎前列腺肥大阿托品禁忌证应加强肌张力监测的临床情况非去极化肌松药用于长时间手术或ICU患者肝或肾疾病及重症肌无力患者要求患者绝对不能有体动（神经外科、显微外科等精细手术）不宜用拮抗药对抗肌松作用水和电解质失衡（低钾、pH改变、镁剂）因药物间影响使肌松药作用增强或减弱（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）肌张力监测肌张力监测方法用神经刺激器及加速度传感器或力-位移传感器通过目测或触感评估拇内收肌诱发收缩反应幅度也可记录拇内收肌诱发颤搐反应的变化神经刺激的类型和方式单次颤搐刺激singletwitchstimulation,SS强直刺激tetanicstimulation,TS刺激频率0.1~1.0Hz刺激时间0.2ms刺激频率30~50Hz刺激时间持续5s优点：操作简单，刺激无痛感缺点：敏感性差优点：操作简单，敏感性强缺点：刺激部位皮肤疼痛清醒患者难以接受神经刺激的类型和方式连续4次刺激trian-of-fourstimulation,TOF刺激模式单→0.5s→单→0.5s→单→0.5s→单定量测定肌松药的阻滞和恢复时程优点仅观测TOFr时可以不测定给药前基础值刺激部位痛感轻不能评估深度阻滞状态主观评估残余阻滞程度时假阴性率高不足T1TOFr琥珀胆碱阻滞和恢复过程SCC100mg气管内插管V