爆破作业项目备案表

表1爆破作业项目备案表申请备案单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年月日至年月日共天设计施工方案姓名许可证编号公民身份号码设计人审核人批准人爆破作业单位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定代表人姓名电话技术负责人姓名电话项目技术负责人姓名电话治安保卫负责人姓名电话设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单种类姓名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员说明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及安全评估、安全监理报告。安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全评估单位法定代表人意见（安全评估单位印章）法定代表人签名：年月日安全监理单位法定代表人意见（安全监理单位印章）法定代表人签名：年月日委托单位法定代表人意见（委托单位印章）法定代表人签名：年月日项目所在地公安机关（现场勘验、批准备案）意见经办人签名：（公安机关印章）审批人签名：年月日申请备案单位法定代表人声明郑重声明：在此次办理爆破作业许可中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。（申请单位印章）法定代表人签名：年月日备注表2爆破作业项目许可审批表申请单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年月日至年月日共天设计施工方案姓名许可证编号公民身份号码设计人审核人批准人爆破作业单位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定代表人姓名电话技术负责人姓名电话项目技术负责人姓名电话治安保卫负责人姓名电话设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单种类姓名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全警戒距离方位被保护对象名称核定安全距离（m）仓库编号性质储存品种核定储存量123申请单位法定代表人声明郑重声明：在此次办理爆破作业许可中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。（申请单位印章）法定代表人签名：年月日市级公安机关审批意见经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年月日备注说明：本表一式四份，其中申请单位一份，县级公安机关一份，矿管支队一份，市局行政审批科一份，以便加强监管。表3爆破作业项目延期申请表委托单位爆破单位延期理由法人（公章）签名：年月日延期理由法人（公章）签名：年月日工程名称工程地址批号及第一次审批时间申请延期时间爆破类型和等级县（市、区）公安局矿管（治安）部门审核意见审核人签名：年月日市公安局审批意见审批人签名：年月日备注说明：1、如有多次延期，请将每次时间填写在备注栏里。2、延期后，相关法律责任、义务及安全承诺按首次办证要求履行。3、本表一式四份，其中申请单位一份，县级公安机关一份，矿管支队一份，市局行政审批科一份，以便加强管。表4爆破作业项目初审表申请单位企业爆破资格营业性爆破作业单位爆破级别企业法人联系电话设计人员证件号工程名称工程地址爆破类型工程周围环境警戒范围及方案爆破器材种类及数量申请单位法人代表声明我对申报的所有材料的真实性负责。法人代表人签名：（申请单位印章）年月日县（市、区）公安机关审查意见经办人签名：审查人签名：（签发机关印章）年月日