COPD发病机制和诊疗

COPD的发病机制、诊断及分级——GOLD2014解读COPD的发病机制、分级及诊疗——GOLD主要内容•COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素•COPD机制•COPD诊断及分级慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义•COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。•COPD的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿，并排除哮喘（可逆性气流受限）。•临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。•上述症状急性恶化（加重）事件经常发生。COPD的疾病负担•COPD是全球疾病和死亡的主要原因。•COPD带来的经济和社会负担巨大且不断增加。•未来数十年内，由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素，预计COPD的患病率和疾病负担会继续上升。5研究人群:20,000人，年龄40岁以上COPD的总体患病率为8.2%，以性别进行划分，男性的患病率为12.4%，女性的为5.1%Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760中国COPD患病率——一项大型、基于人群的调研Surveycities:14sitesfrom7cities(Beijing,Shanghai,Tianjin,Shenyang,Xi’an,Chongqing,Guangzhou2001-2002)ShanghaiTianjinShenyangXi’anBeijingChongqingGuangzhou中国COPD死亡率2010年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤26.33脑血管病23.372心脏病20.88恶性肿瘤23.113脑血管病20.23心脏病17.864呼吸系统疾病11.04呼吸系统疾病14.155损伤和中毒外部原因6.16损伤和中毒外部原因8.496内分泌、营养和代谢疾病2.93消化系统疾病2.377消化系统疾病2.74其他疾病2.038其他疾病1.55内分泌、营养和代谢疾病1.669泌尿、生殖系统疾病1.16泌尿、生殖系统疾病1.0110神经系统疾病0.94诊断不明0.73中国慢性病报告.中国疾病预防控制中心.2006.中国卫生统计年鉴20112000年:全国死亡人数128万，占总死亡人数的17.6%。在中国，COPD被严重诊断不足740%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足8RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重呼吸困难量表(MRC)评分严重度%中国COPD患者治疗不足：用药依从性差—约半数患者自行减量或停药9何权瀛等.中国实用内科杂志2009;29(4):354-357.自行减量（约49%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？自行减量（49%）否自行停药（47%）否吸烟职业暴露（粉尘、化学品和烟雾）被动暴露于烟草烟雾（也称为环境中的烟草烟雾，ETS）室内与室外空气污染基因感染社会经济地位老龄化人口COPD的危险因素肺成长发育注：最常见的风险因素是烟草烟雾。主要内容•COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素•COPD机制•COPD诊断及分级COPD发病机制:慢性炎症增强反应12吸烟（其它刺激物）蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏(肺气肿)粘液高分泌CD8+T淋巴细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子BarnesPJ.MedPrincPract2010;19:330-8.小气道疾病•气道炎症•气道纤维化，管腔黏液栓•气道阻力增加肺实质破坏•肺泡附着点或支撑结构丧失•弹性回缩力下降气流受限COPD中气流受限的机制COPD急性加重的诱发因素和本质WedzichaJA&SeemungalTA.Lancet2007;370:786-796.全身炎症支气管炎症、水肿和黏液呼气气流受限心血管合并症AECOPD症状动态过度充气COPD气道炎症效应诱发因素细菌病毒污染AECOPD：COPD急性加重主要内容•COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素•COPD机制•COPD诊断及评估肺功能检查:FEV1和FVC的正常曲线1234561234容积（升）时间（秒）FVC5FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量肺功能检查：阻塞性疾病容积（升）时间（秒）54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量诊断与评估:要点•如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危险因素的暴露史，则应考虑COPD的临床诊断。•基于以上临床情况，确诊COPD还需要做肺功能检查。若吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，即可确定存在持续性气流受限，从而确诊COPD。FEV1/FVC:第一秒用力肺活量/用力肺活量确定疾病的严重度，以及疾病对患者健康状况的影响及未来事件（如急性加重、住院或死亡）的风险，并最终指导治疗。COPD的评估:目标COPD的评估系统：症状评估：评估患者当前的症状水平肺功能评估：评估肺功能异常的程度急性加重风险评估：评估急性加重风险合并症评估：评估合并症的存在COPD的评估系统：症状评估：评估患者当前的症状水平肺功能评估：评估肺功能异常的程度急性加重风险评估：评估急性加重风险合并症评估：评估合并症的存在COPD的评估症状评估采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症采用COPD评估测试（CAT）COPD控制问卷（CCQ）mMRC（改良英国医学研究理事会）问卷COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。().COPD控制问卷（CCQ）：评估COPD患者临床控制情况的自我管理问卷，包括10个项目。mMRC问卷：仅仅是一个评估呼吸困难的指标。症状评估的方法CAT网上下载地址问卷CCQ问卷CCQ网上下载地址我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难柳涛，蔡柏蔷，中国呼吸与危重监护杂志2012;11(1):1-12COPD的评估系统症状评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估GOLD2016COPD气流受限严重度的分级标准*GOLD2016*基于支气管舒张剂后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量COPD的评估系统症状评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估GOLD2014-P12-15评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性加重风险，若患者：a.FEV1％预计值50%或b.过去一年内发生≥2次急性加重或c.过去一年内发生≥1次因急性加重住院均提示急性加重风险增加。GOLD2016FEV1：第一秒用力肺活量两种常用的急性加重定义方法基于症状vs基于事件*研究显示有~50%的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊定义优点缺点基于症状•从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化•通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重•依从性差•回顾性信息基于事件•直接•易于统计•常用于COPD临床研究•受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性•可能低估COPD急性加重频率*TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.COPD急性加重评估工具：EXACT问诊需要涉及的内容•呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷•其他活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍LeidyNK,etal.HealthValue2010;13(8):965-75.JonesPW,etal.CHEST2011;139(6):1388–1394EXACT（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool）：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14个问题9.今天呼吸困难10.今天呼吸困难如何15.需护理的呼吸短促17.室内呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽时有黏痰1.胸部压迫感6.胸部不适8.胸部紧缩感4.咳痰困难20.虚弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/担心编号和描述COPD的评估系统症状评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估GOLD2014-P12-15评估COPD合并症COPD患者发生以下疾病的风险升高：•心血管疾病•骨骼肌功能障碍•代谢综合征•骨质疏松症•抑郁症•肺癌GOLD2014-P10这些合并症可发生于轻度、中度或重度气流受限患者，并独立影响死亡率和住院率，应积极检查，若存在合并症，应给予合理的治疗。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2014.P13，P15•优选CAT，仅在无法使用CAT时，才考虑使用mMRC。同时，不建议使用1种以上量表，因可能导致混淆。•CAT评分临界点为10分。mMRC≥2分可作为呼吸困难单一症状评估的临界点，但无法换算成复合症状评估的临界点，使用者需注意评估其他症状。在强调急性加重频率同时，也关注急性加重严重程度。新增一种COPD急性加重风险评估方法，即既往1年中因急性加重住院史，“≥1次因急性加重住院”提示高风险。GOLD2014对COPD综合评估的更新COPD的综合评估GOLD2014-P15-16CAT：COPD评估测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数如果CAT10（或mMRC0-1）:少症状(A或C)如果mMRC≥2或CAT≥10:多症状(B或D)如果是GOLD1或2期；而且既往1年没有或只有1次急性加重；而且既往1年没有因急性加重住院:低风险(A或B)如果是GOLD3或4期，或每年有2次或2次以上急性加重；或每年有1次或1次以上因急性加重住院:高风险(C或D)患者现在属于以下4个类别之一：A:少症状，低风险B:多症状，低风险C:少症状，高风险D:多症状，高风险首先评估症状其次评估急性加重风险综合评估风险(气流受限的GOLD分级标准)风险（急性加重史）≥2急性加重史或≥1因急性加重住院≤1急性加重史且未因急性加重住院0(C)(D)(A)(B)CAT104321CAT≥10症状(CAT评分)呼吸困难(mMRC评分)mMRC0-1mMRC≥2CNRX/SFC/0041/14CNRX/SFC/0041/14CNRX/SFC/0041/14症状&体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805