滋养细胞肿瘤

•妊娠滋养细胞疾病•GestationalTrophoblasticDisease••方静武汉市普爱医院肿瘤内科概念分类•1.葡萄胎(hydatidiformmole)•2.侵蚀性葡萄胎(invasivemole)•3.绒毛膜癌（绒癌）(choriocarcinoma)•4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见)概念各病之间有一定关系:葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛癌葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕•葡萄胎•HydatidiformMole分类完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎•良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿临床表现停经后阴道流血，一般停经2-4个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出贫血、继发感染腹痛葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹部胀痛子宫异常增大、变软、绒毛水肿及宫腔积血临床表现•卵巢黄素囊肿：25~60%有黄素囊肿•妊高征征象葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。•甲状腺功能亢进征象10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。•感染及贫血：反复出血、抵抗力↓宫口开放•滋养细胞肺栓塞2%发生急性呼吸窘迫诊断•流式细胞测定：确定二倍体或三倍体•其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等•组织学诊断是葡萄胎的确诊方法鉴别诊断1.流产2.多胎妊娠3.羊水过多治疗•清除宫腔内容物•葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。治疗子宫切除术40岁其恶变率为年轻者的4~6倍,或先行吸宫后切除子宫.黄素囊肿的处理一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除.预防性化疗：•不作常规推荐，不能替代随访•适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：•适用于年龄较大、无生育要求者•不能预防子宫外转移和替代随访HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年随访：葡萄胎随访极为重要内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG葡萄胎清宫后1次/周，直到连续3次正常1次/1月6个月1次/6个月1年共2年，测定HCG,临床表现，辅助检查。葡萄胎随访期间应避孕.侵蚀性葡萄胎•妊娠滋养细胞肿瘤•GestationalTrophoblasticNeoplasia妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠概念侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约5~20%。来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。临床表现原发灶表现阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.肿瘤直接侵蚀引起的表现肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.转移灶表现常见部位依次为肺阴道宫旁脑.表现据部位不同而异.•无转移:•不规则阴道流血•子宫复旧不全或不均匀性增大•卵巢黄素化囊肿•腹痛•假孕症状临床表现转移灶表现肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血脑：继发于肺转移，脑压升高呕吐头晕昏迷转移灶症状•肺转移—常见•阴道转移—第二常见•肝，脑转移—主要致死原因•其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等阴道外阴转移瘤2020/9/13•巨大脑转移瘤伴颅内高压2020/9/13诊断•病史及临床表现.•HCG连续测定葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG1.仍持续高于正常水平.2.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性.3.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠诊断3.声像学检查B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.子宫原发病灶、盆腔转移.胸部X线摄片：肺转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。治疗同绒癌化疗：同绒癌手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求切除子宫绒毛膜癌(绒癌)概念绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官.少数继发于异位妊娠.绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.•广泛肺转移伴呼吸衰竭临床表现阴道出血,最主要症状产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血.腹痛癌侵入子宫壁或子宫积血，子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂，急腹症.临床表现盆腔肿块盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等.假孕症状肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。临床表现转移灶表现肺转移灶因部位而异：侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血阻塞支气管肺不张侵及胸膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍X-线可见转移结节影临床表现阴道转移灶呈紫色暗红色结节突起，破溃引起出血甚至大出血.脑转移常继发于肺转移，是绒癌致死的主要原因诊断流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，HCG升高绒癌。葡萄胎流产后1年以上绒癌。葡萄胎流产后0.5~1年内则可能侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别。诊断HCG测定：是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,-HCG降至正常值的时间如下:葡萄胎清宫后84~100天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后8~9天.治疗原则以化疗为主，手术为辅。治疗1.化疗:用药原则:低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功能损害.推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射连续5日2周WeeklyMTX,50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌内注射第1,3,5,7日2周四氢叶酸0.1mg/(kg·d)肌内注射第2,4,6,8日(CF)（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日2周治疗停药指征症状、体征消失HCG正常,1次/周3次再治疗2~3疗程随访5年无复发.HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用全子宫切除术：–对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗–对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术