手术压疮研究进展

手术压疮的研究进展——高兴莲前言1.手术患者压疮发生率占4.7-66%;2.我院术中压疮的现患率9.07%;3.美国AORN调查结果：占手术安全隐患第四位；4.我国手术压疮发生率3-5%；5.欧美国家对压疮的发生后职责界定：护理差错或事故，国家或保险公司不予支付产生的一切费用。学习内容1.压疮的概念2.压疮的分期及临床表现3.术中压疮的特点及影响因素4.压疮的评估与防护5.压疮发生后的处理一、概念＊手术室压疮是指在手术的特殊情况下，患者处于特定手术体位，不能翻身,局部皮肤持续受压而产生的压疮。多发生在术后几小时至6天内发生的压疮，术后1-3天最多见。二、压疮的分期及临床表现根据压疮损伤的程度不同经典压疮可分为4期。分期临床表现Ⅰ期（淤血红润期）皮肤完好，但发红，手指按压可变白Ⅱ期（炎性浸润期）皮肤有擦伤、水泡、浅的溃疡。有表皮和真皮的损伤Ⅲ期（浅度溃疡期）有深溃疡形成，可伴有窦道形成Ⅳ期（坏死溃疡期）肌肉、骨骼和邻近的组织的广泛损伤，有深部窦道形成二、压疮的分期及临床表现2007年NPUAP重新将压疮分为6期：Ⅰ期：压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。(用无色透明玻璃片按压皮肤3s后判断；Ⅱ期：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿(瘀肿显示可疑深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水泡。Ⅲ期：全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织、因此Ⅲ期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。Ⅳ期：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。二、压疮的分期及临床表现5.不可分期阶段：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。6.可疑深部组织损伤：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。术中压疮以I期为主，一般最严重时达到Ⅱ期。三、术中压疮的特点及影响因素（一）特点：1.被动体位；2.麻醉后患者无机体防护反应；3.受患者年龄、营养状态、皮肤状态、手术时间、手术体位摆放、术中低血压持续时间、体重指数等方面的影响。4.术中无法实施护理干预措施；5.医护人员对其重视程度不高；三、术中压疮的特点及影响因素（二）影响因素：1.年龄老年患者心脏血管功能减退,毛细血管弹性减弱,末梢循环功能减退,局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。美国国家压疮顾问小组(Na2tionalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)研究证实,压疮发病率与年龄呈正相关。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6～7倍。由于老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易损性增加，组织再生能力随年龄的增加而减退，70岁及以上老年人术后发生压疮的危险性增加了3倍。也有研究证实，压疮发病率与年龄呈正相关，40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6～7倍［6］Fisher等［7］研究发现，男性患者发生压疮的相对危险度高于女性患者;但也有研究显示，男女患者的压疮发生率无明显差异。•ArmstrongD,BortzP.Anintegrativereviewofpressurereliefinsurgicalpatients[J].AORNJ.2001,73(3):645-673.•MunroCA.Thedevelopmentofapressureulcerriskassessmentscaleforperioperativepatients]AORNJ.2010,92(3):272-87.•GiampieraB,LlariaM,RosannaQ,etal.AlongitudinalstudyoftheincidenceofpressuresoresandtheassociatedrisksandstrategiesadoptedinItalianoperatingtheatresPredictingandpreventingpressureulcersinsurgicalpatients[J].ClinicalFeature.2012,22(2):50-55.•唐娟,罗俊.髋关节置换侧卧位手术患者压疮的相关因素分析及护理干预[J].临床护理杂志.2013,12(3):49-51.2.体重指数：体型对术中压疮发生的影响也是不少学者关注的问题，认为消瘦者较肥胖者压疮发生率高，当患者极度消瘦或体弱时，体重＜58kg皮下无组织保护，易发生压疮，而体型过度肥胖患者也易发生压疮及组织拉伤。因此，体重比标准体重增加10%~20%为偏重，减少10%～20%为偏瘦；超过20%为肥胖，低于20%为消瘦。均存在注重压疮的高风险。•ArmstrongD,BortzPAnintegrativereviewofpressurereliefinsurgicalpatients[J].AORNJ.2001,73(3):645-673.•MunroCA.Thedevelopmentofapressureulcerriskassessmentscaleforperioperativepatients[J]AORNJ.2010,92(3):272-87.•GalvinPA,CurleyMA.TheBradenQ+P:apediatricperioperativepressureulcerriskassessmentandinterventiontool[J]AORNJ.2012,96(3):261-70.•LindgrenM,UnossonM,KrantzAM,etal.Pressureulcerriskfactorsinpatientsundergoingsurgery[J].JAdvNurs.2005,50(6):605-12.•刘曼，王爱敏，韩晶.两种评估表对脊柱后路手术患者压疮预测效果的比较研究[J].中国护理管理.2011,11(8)：40-42.三、术中压疮的特点及影响因素3.全身皮肤情况：低蛋白血症血容量不足贫血瘫痪心血管疾病肾功能衰竭糖尿病恶性肿瘤脊椎损伤镇静和发热等患者是压疮发生的高危人群，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病患者约高3倍，患者营养不良术前营养摄取减少血清白蛋白35g/L，加上长期一种体位对局部造成的压力，可增加术中压疮发生率。清蛋白水平≤35g/L组压疮发生率为21.14%,35g/L组为7.17%,提示清蛋白可作为压疮预测指标。•MunroCA.Thedevelopmentofapressureulcerriskassessmentscaleforperioperativepatients[J]AORNJ.2010,92(3):272-87.•Pancorbo-HidalgoPL,Garcia-FernandezFP,Lopez-MedinaIM,etal.Riskassessmentscalesforpressureulcerprevention:asystematicreview[J]JAdvNurs.2006,54(1):94-110.•魏革,胡玲,祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志.2011,46(6):578-580.•李霞,华靖,郭延平.术中压疮危险因素评估表在神经外科手术患者中的应用[J].浙江临床医学.2012,14(9):1160-1162.三、术中压疮的特点及影响因素4.受压部位皮肤：受压部位皮肤受手术患者全身皮肤营养状态的影响，术前患者存在皮肤不同程度的水肿，受压部位皮肤的耐受性较差，更加容易发生术中压疮。因此，观察和评估手术患者术前全身营养情况，也是预防术中压疮的方法之一。另外，手术患者也会因手术前肢体自主活动程度，影响受压部位皮肤情况，长期卧床的患者，常常因皮肤受损已经存在，手术被动体位会进一步加重受压部位皮肤损伤。•Pancorbo-HidalgoPL,Garcia-FernandezFP,Lopez-MedinaIM,etal.Riskassessmentscalesforpressureulcerprevention-asystematicreview[J]JAdvNurs.2006;54(1):94-110.•SchoonhovenL,DefloorT,GrypdonckMH.Incidenceofpressureulcersduetosurgery[J].JClinNurs.2002,11(4):479-487.•魏革,胡玲,祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志.2011,46(6):578-580.•周楠,黄绿香.我国手术中压疮护理研究进展[J].护理学杂志2011,26(12):95-97.三、术中压疮的特点及影响因素5.术前肢体活动活动受限指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长,压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。•周楠，黄绿香.我国手术中压疮护理研究进展[J].护理学杂志2011,26(12):95-97.•ArmstrongD,BortzP.AnIntegrativeReviewofPressureReliefinSurgicalPatients[J].AORNJ.2001,73(3):645-673.•GalvinPA,CurleyMA.TheBradenQ+P-apediatricperioperativepressureulcerriskassessmentandinterventiontool[J]AORNJ.2012,96(3):261-70.•SchoonhovenL,DefloorT,GrypdonckMH.Incidenceofpressureulcersduetosurgery[J]JClinNurs.2002,11(4):479–487.三、术中压疮的特点及影响因素6.手术体位手术体位影响到皮肤损伤的危险度和手术时实施的卧位相关，如仰卧位会影响足跟、骶骨和肘。术中额外的风险因素包括麻醉类型，手术的时间，使用了加热/低温装置，体外循环，压力（如牵拉器，手术室工作人员外力），以及负压吸引。一些老年患者术前术后长时间不动，所以在手术后很短的时间里就会出现压疮。许多外科手术需要对病人用固体物或装置固定体位，这些装置会增加病人骨突出处的压力，尤其是病人正好有轻微的移位。在侧卧位时，循环系统可能会受到影响不仅是因为固定带的束缚，还会受水平体位及重力改变的影响。•GiampieraB,LlariaM,RosannaQ,etal.AlongitudinalstudyoftheincidenceofpressuresoresandtheassociatedrisksandstrategiesadoptedinItalianoperatingtheatres[J].ClinicalFeature.2012,22(2):50-55.•SchultzA.Predictingandpreventingpressureulcersinsurgicalpatients[J].AORNJ.2005.81(5):986-1006.•GalvinPA,CurleyMA.TheBradenQ+P-apediatricperioperativepressureulcerriskassessmentandinterventiontool[J].AORNJ.2012,96(3):261-70.•姚丽