重症胰腺炎

重症急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应而出现急腹症。当合并有休克或脏器功能障碍，伴坏死、脓肿或假性囊肿，称重症胰腺炎。SAP是特殊类型的AP，是一种病情凶险，并发症多，病死率高的急腹症，多数患者死于疾病早期。近10年来，随着对SAP的外科治疗，该疾病治愈率有所提高，但死亡率仍高达17%左右，是一种危及人类生命的严重疾病。诱发SAP的主要原因是胆管疾病，在西方因酗酒引起的SAP更为常见。病因：急性胰腺炎最常见的病因为胆石症，其次为大量暴饮暴食，引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。还有腹部手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠乳头周围病变、严重感染、药物及高脂血症。1胆源性疾病胆源性疾病是引起我国SAP的主要病因之一。因此，在临床治疗过程中，对胆管微小结石的重视程度逐年攀升。胆管微结石是沉淀于胆汁内的细小结石，直径＜2mm，在临床检查中不容易被发现，其组成成分有胆固醇结晶，若延缓治疗可造成严重的后果。大量临床资料显示特发性AP是由胆管微结石引起的，甚至有报道SAP原因占特发性AP的80%左右。有研究显示，选取1000例胆管微结石患者进行各方面检查，其中80%以上患者出现不同程度的胰腺病变，差异有统计学意义(P＜0．05)［9］。由此可见，胆管微结石是引起SAP的主要发病原因之一。2饮酒过度在西方国家饮酒过度是导致SAP的主要原因。然而随着我国人民生活质量的不断提高，很多人出现暴饮暴食等不正常的饮食习惯，国民饮酒量不断提高，导致饮酒过度也成为我国SAP的主要发病原因。大量临床资料显示，SAP的高发人群为青壮年男性，这些患者均有大量饮酒过往史，通常每日饮酒量超过100g，持续时间可长达5年，在日积月累的饮酒过度情况下，患者出现酒精性AP，胰液对胰腺进行消化，导致胰腺内组织细胞坏死，病情持续发展成为SAP，甚至危及患者生命［10］。有研究显示，对SAP患者进一步研究，其中有饮酒过度史的患者明显多于健康生活习惯的患者。3供血不足胰腺组织缺血性损伤出现的供血不足是SAP的常见病因之一。有研究显示，在大鼠实验中，大鼠胰腺组织缺血、再灌注损伤，出现体外循环、出血性休克和胰腺移植不成功的案例，大鼠的特点是多形核白细胞数量增加，微循环灌注在低细胞酸中毒，细胞内环境紊乱，并且继续发展为胰腺组织损伤［11］。在临床上诊断较困难，容易耽搁病情，导致病情恶化，甚至危及患者生命。有报道显示，选取3例AP伴有房颤的患者作为研究对象，这3例患者均出现了脾梗阻、短暂性脑缺血、肠系膜动脉栓的症状，其中2例患者出现SAP，由此可见，组织缺血损伤导致的供血不足也是导致SAP的主要原因。4代谢异常高脂血症及血黏度增加导致胰腺微循环障碍，胰腺组织缺血、缺氧。一些学者认为，代谢性疾病是SAP的重要病因。引起SAP的根本机制是沉积在胰管内的胰腺管阻塞或胰蛋白酶原的活化。在临床SAP诊断中，对入院的SAP患者进行常规血钙检查，SAP患者血钙下降，应用血钙检查也是评估治疗效果的主要方法。临床资料显示，SAP患者起初出现代谢异常，主要为血清钙水平异常，而逐渐发展为SAP。5Oddi括约肌功能障碍胆管和胰管开口以及周围的胆管和胰管括约肌，除了促进胆管和胰腺管的有效收缩和舒张，还可促进胆汁的分泌和消化吸收。当括约肌功能障碍，阻止胆汁和胰液引流，导致SAP。有学者经过4年的研究显示，以括约肌压力＞40mmHg为标准，对SAP患者行Oddi括约肌切开后，患者胰腺炎复发率明显降低，差异具有统计学意义。由此可见，Oddi括约肌功能障碍是导致SAP的发病原因之一，采取相应的措施后，SAP的复发率得到有效控制，有效缓解患者痛苦，对增强治疗效果具有重要价值。6不良用药长期的临床经验表明，有很多药物可以导致SAP。对胰腺组织进行注射人体必须金属元素锌后，锌水平明显增高，胰液分泌增加，胰液消化胰腺组织，导致AP，逐渐恶化形成SAP。临床资料显示，人们对药物代谢学了解不充分，药物服用不合理，导致SAP逐年升高。对于重金属镉、铜和汞中毒患者，采用硫蛋白结合锌可有效降低重金属毒性，但是过量服用也会诱发SAP。7手术创伤临床中多次发生手术创伤引起的SAP，例如胆管微结石患者，在体外碎石和射频治疗后，由于手术失误而造成的创伤，肾及周围组织损伤发生SAP。对于胰腺转移瘤手术，进行射频治疗后也有部分患者发生SAP。由此可见，导致SAP的一个主要病因是手术创伤。8胰腺肿瘤若胰腺发生恶性或良性肿瘤后，肿瘤压迫胰腺、胰总管，胆总管堵塞，造成机体器官缺血、缺氧，出现炎症水肿，早期表现为AP，随着病程逐渐发展而成为SAP。出现胰腺良性肿瘤的患者，不及时切除肿瘤最终多以SAP入院采取相应治疗。对于胰腺恶性肿瘤出现转移的患者，多出现胆总管转移，进而出现SAP。发病机制：SAP的发病机制是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，这些因素相互作用、相互影响，至今尚未完全阐明。众多学说中，“胰酶自身消化学说”是AP最基本的发病机制，“炎性因子学说”也被广泛接受。近年来“氧化应激”、“肠道细菌易位”、“胰腺腺泡内钙超载”等学说也受到了重视。胰酶自身消化各种致病因素引发急性胰腺炎共同的发病过程为胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌诸多消化酶，但在生理状态时胰腺受机体多种防御机制的保护而避免消化。在各种病因使防御机制破坏后，胰腺消化酶被提前激活，使胰腺分泌过度旺盛、胰腺排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰腺蛋白酶酶抑制物减少，发生胰腺自身消化的病变过程。产生自身消化作用的主要是磷脂酶A、弹力蛋白酶、激肽酶等。与SAP发生有关的炎性因子除了白细胞介素、肿瘤坏死因子α，还有血小板活化因子和核因子NF-κB等，它们之间相互关联，相互影响，在基因水平上对NF-κB的表达进行调控，通过抑制NF-κB可在整体水平上减少促炎性细胞因子的表达细胞因子早在20世纪90年代初就已发现炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身炎症中起重要作用。病损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，激活了巨噬细胞而释放出炎症介质，造成免疫功能紊乱，T淋巴细胞活性下降，补体系统激活，促进细胞因子释放。这些炎性细胞因子互相关联和累积作用，可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。因此检测血液中细胞因子的浓度，有助于判断胰腺病变的严重程度、病情的发展和预后等。近年来人们还注意到白细胞及其代谢产物，如白细胞、弹性蛋白酶等酶类物质和氮氧化合物等在加重胰腺的炎症中可能起一定作用，可导致多系统并发症的发生。同时还注意到微循环障碍可能是引起胰腺坏死的重要因素。氧化应激反应透明质酸和硫酸软骨素具有抗氧化作用。在治疗SAP的大鼠实验中，对大鼠进行抗氧化应激反应后，大鼠SAP病情得到显著控制。内源性抗氧化剂如谷胱甘肽、过氧化氢酶的可恢复性，超氧化物歧化酶活性，可有效控制胰腺细胞的氧化过程，降低胰腺细胞水解、消化率，对于控制病情发展具有重要作用。通过近几年的研究显示，氧化应激反应进行性加重了SAP的进展。由此可见，通过抑制SAP患者体内氧化应激反应，对于延缓病情，促进患者恢复健康具有积极作用。肠道细菌异位肠道致病菌导致的胰腺组织感染是SAP死亡的主要原因之一。临床资料证明，诱导SAP肠道细菌移位，导致胰腺感染或脓毒症，SAP患者应用抗生素，在降低SAP死亡率方面仍存在争议［18］。连续局部动脉肠系膜上动脉灌注给予抗生素，有效缓解肠黏膜损伤、防止细菌移位，可提高SAP患者生存率。SAP患者进行肠道菌群测试，肠道细菌水平出现紊乱，导致病情进一步恶化。由此可见，异位的肠道细菌是SAP的重要发病机制之一。一氧化氮(NO)的作用大量NO在血液内淤积造成机体损伤，NO作为SAP发病机制仍存在争议。有研究显示NO除了与肾、肺等器官损伤有关，对胰腺组织也存在一定伤害。在治疗大鼠SAP实验中，大鼠血清淀粉酶和脂肪酶含量明显降低，大鼠SAP症状明显缓解。胰腺腺泡细胞的凋亡胰腺炎发生机制与胰腺腺泡凋亡有直接联系，腺泡细胞明显损伤后，病情进一步发展。胰腺腺泡细胞是SAP损伤反应的重要因素，对大量SAP患者资料进行探讨后发现，胰腺腺泡细胞凋亡患者与预防SAP有潜在的联系［20］。在大鼠实验中显示，诱导胰腺腺泡细胞凋亡，实验大鼠SAP的发生率显著降低。目前对胰腺腺泡细胞凋亡机制了解有限，尚未明确，还有待于进一步深入研究。病理：重症胰腺炎坏死程度可分为三期：第一期：表现为散在性的组织出血坏死；第二期：表现为出血坏死区扩大融合，胰腺肿大，但病变范围局限，胰腺包膜基本完整；第三期：表现为胰腺包膜破坏，整个胰腺均有出血坏死，并可累及周围组织。根据坏死的部位和大小可分为周围型、中央型、散在型及弥漫性等五种类型。病变部位可仅局限于胰头部或体尾部，也可发展至整个胰腺。一般认为病理变化与致病因素有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症胰腺炎其病理变化长较严重而广泛。临床表现（一）腹部体征1．腹痛是重症胰腺炎的主要表现之一，但有少数病人，尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微腹痛，很容易漏诊。2．恶心呕吐及腹胀起病即有恶心呕吐，多同时伴有明显腹胀或麻痹性肠梗阻，甚至出现腹腔间室综合征。3．皮肤表现脐周出现蓝紫色斑为Cullen征，腰部皮肤出现蓝紫色斑称为Grey-Turner征，提示腹腔内有出血坏死及血性腹水。（二）全身表现1.黄疸如黄疸呈进行性加重，又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时，应考虑有重症急性胰腺炎的可能。2.休克重症急性胰腺炎常有不同程度的低血压或休克，休克即可逐渐出现，也可突然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或突然发生休克而死亡。3.高热在急性胰腺炎感染期，由于胰腺组织坏死，加之并发感染或形成胰腺脓肿，病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或真菌感染。（三）并发症1.急性呼吸衰竭重症急性胰腺炎的早期可能有呼吸加快，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。2.急性肾衰竭低血容量、休克、高凝状态、腹腔间隙综合征等，导致病人少尿、无尿。急性肾衰竭也可能是由于急性肾小管坏死所致。3.消化道出血重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃粘膜病变或胃粘膜下多发性脓肿所致；下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。4.腹水合并腹水几乎全为重症胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的淀粉酶常升高。5.凝血功能异常重症胰腺炎病人的血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并常有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血。6.胰腺脑病重症急性胰腺炎可并发胰腺脑病，表现为反应迟钝、瞻望、意识障碍、反射亢进或消失以及偏瘫等，甚至昏迷。诊断及鉴别诊断（一）病史和临床表现重症急性胰腺炎的诊断需询问病史，明确病因，临床表现及体格检查可帮助诊断。（二）实验室检查1.血常规检查多有白细胞及粒细胞核左移；由于大量渗出可有血液浓缩，血细胞比容可高达50%。2.淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血尿淀粉酶均升高，血淀粉酶大于500U/L即可确诊本病，病情严重程度与血清淀粉酶升高不呈正相关。一般起病后2小时血清淀粉酶开始上升，24小时达高峰，可持续4-5天。若在升高的基础上又突然明显降低，提示预后不良。尿淀粉酶24小时后开始升高，其下降速度缓慢，可持续1-2周。3.血钙降低血钙降低发生在第2-3天后，与脂肪组织坏死和组织内钙皂形成有关。大多数病人可出现血钙水平明显降低。4.血糖升高血糖一般呈轻度升高，与应激反应有关；后期则为胰岛细胞破坏，胰岛素不足所致。5.动脉血气分析都没血气分析是重症急性胰腺炎治疗过程中非常重要的指标，需作动态观察。（三）影像学检查1.腹部X平片如有十二指肠或小肠阶段性扩张或右侧横结肠充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症胰腺炎有关。2.B超B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常，胰腺中还可有小片状回声区或无回声区。3.CTCT检查是诊断重症胰腺炎的重要手段，准确率可达70%——80%，可显示胰腺和胰腺后