脊柱侧弯的治疗与对策

脊柱侧弯的治疗及对策中山大学附属第一医院脊柱侧弯中心脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形SRS定义：应用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则为脊柱侧弯一、脊柱侧弯的定义特发性脊柱侧凸先天性脊柱侧凸神经肌肉性组织侧凸退行性脊柱侧凸综合征型脊柱侧凸二、脊柱侧弯常见的分类三、常用概念1、Cobb氏角确定侧弯的端椎在上端椎的椎体上缘划一横线,同样在下端椎椎体的下缘划一横线,对此两横线各做一垂直线该二垂直线的交角就是Cobb角Bending片反相弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率2、柔韧性3.骶骨中央垂线（CSVL—Centersacralverticalline）经骶椎中心的垂直线CSVL4.端椎（EV—Endvertebra）侧凸两端倾斜最大5.中立椎（NV—Neutralvertebra）站立位前后位上未发生旋转双侧椎弓根对称6.稳定椎（SV—Stablevertebra）最早被骶椎中垂线平分的椎体7.顶椎（AV—Apicalvertebra）离骶骨中垂线距离最远AV顶椎所在的位置与弯型SRS定义顶椎位置胸弯T2—T11/12discT12—L1L1/2disc—L4胸腰弯腰弯0度旋转：椎弓根影与两侧椎体边缘等距Ⅰ度旋转：凸侧椎弓根影已偏离椎体边缘Ⅱ度旋转：椎弓根影介于Ⅰ度(椎体边缘)和Ⅲ度(椎体中线)之间Ⅲ度旋转：椎弓根影在椎体的中线附近Ⅳ度旋转：椎弓根影已超过椎体中线，并偏向凹侧8、旋转度II度1958年Risser征,观察髂嵴生长骨骺的发育情况,来预测侧凸进展和治疗措施9、成熟度Risser征4度四、脊柱侧弯的治疗及对策儿童脊柱侧弯青少年特发性脊柱侧弯重度脊柱侧弯低龄儿童脊柱侧弯治疗定义：低龄儿童脊柱侧弯一般指患儿年龄低于10岁或青春发育前期。分类：特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌源性脊柱侧弯、神经纤维瘤性脊柱侧弯、Chiari畸形伴脊柱侧凸、Marfan综合征等低龄儿童脊柱侧弯定义及分类早期诊断躯干失衡双肩不等高脊柱僵硬剃刀背畸形双下肢不对称异常神经体征背部异常毛发斑其它系统畸形（心脏、泌尿、颅面畸形）临床表现躯干失衡、双肩不等高、剃刀背、骨盆倾斜异常毛发斑异常毛发斑低龄儿童脊柱侧弯特点①畸形出现早，呈进行性加重②支具治疗效果不理想③常常伴有潜在的脊髓异常（约20%）④早期融合及延迟融合将对患儿心肺功能造成严重影响，且术后并发症高⑤非融合手术治疗渐渐成为低龄儿童脊柱侧弯的治疗的热点治疗措施支具治疗融合手术非融合手术保守治疗适应症：①发育未成熟②Cobb角20°~40°的患儿缺点：①佩戴时间长②患儿依从性差③仅能阻止18%~50%侧凸继续进展融合手术后路内固定矫形融合术44°7°融合手术的缺点①影响患儿身高：术后脊柱缩短长度=0.07×脊柱融合节段数×剩余生长年龄数②曲轴现象、脊柱失代偿③影响脊柱运动功能④融合脊柱相邻节段退变、相邻节段后凸畸形⑤腰背痛⑥影响心肺功能限制性肺疾病目前最常用的手术方式Shella手术聚丙烯带阻滞术Luque棒+椎板下钢丝肋骨撑开技术（VEPTR）脊柱生长调控（U型钉）后路单、双生长棒技术非融合手术核心：低龄儿童脊柱侧凸患儿单纯行内固定矫形而不行植骨融合术Shella手术保留脊柱生长能力避免脊柱侧凸对心肺功能的影响无需多次手术适用于10~14岁患儿聚丙烯带阻滞术保留脊柱生长能力和活动度避免脊柱侧凸对心肺功能的影响减少手术次数Luquetrolley1.保留脊柱生长能力2.避免脊柱侧凸对心肺功能的影响3.减少手术次数4.椎板下钢丝风险高5.脊柱自发融合VEPTR明显改善患儿肺功能可间接矫正脊柱畸形避免自发融合每隔6~8月撑开1次U型钉技术仅需一次手术可采用胸腔镜微创手术术后不用支具但并发症高，无法控制矢状面畸形保留脊柱生长能力避免脊柱侧凸对心肺功能的影响双侧生长阀治疗效果优于单侧每隔6~8月需撑开1次后路生长棒技术病例1术前第一次术后第二次术后第三次术后第四次术后第五次术后第六次术后第七次术后9个月1岁7月1岁10月2岁9月3岁5月4岁4岁9月100°75°86°90°74°80°80°83°病例2术前第一次术后第二次术后第三次术后第四次术后第五次术后第六次术后3个月10个月1岁7月2岁3月3岁3岁8月58°75°40°46°65°45°40°病例3术前第一次术后第二次术后1岁11月2岁6月72°50°48°第三次术后3岁2月55°病例4术前第二次术后男,4岁第一次术后男,5岁85°55°60°62°第三次术后男,6岁病例5术前3岁3岁5月3岁10月4岁3月5岁第一次术后第二次术后第四次术后第五次术后70°50°55°第二次术后病例6术前第一次术后第二次术后第三次术后2岁2岁7月3岁4月先天性半椎体治疗先天性脊柱侧凸分型ABCDEFGH脊椎形成障碍：A完全分节；B半分节；C钳闭性半脊椎；D未分节；E楔形椎；脊椎分节不全：F块状椎体；G单侧骨桥；混合型：H单侧骨桥合并对侧半椎体自然史10~25%无进展15~25%进展缓慢50~70%进展迅速未经手术治疗，至骨骼成熟时40%以上侧凸达40~60°30%以上侧凸大于60°影响进展的三个主要因素年龄：两个快速生长期最易进展出生后前两年；青春期，女孩约10~13岁，男孩一般较女孩晚2年侧凸部位：侧凸位于胸腰段最易进展，其次为下胸段和上胸段侧凸分型：不同类型生长潜能不一致A先天块状椎B楔形半椎体C半分节半椎体D完全分节半椎体E未分节骨桥F完全分节半椎体伴对侧骨桥稳定生长潜能小或无每年增长1~3°每年增长2~5°每年增长3~9°每年增长5~10°临床表现常规脊柱侧弯的四肢、躯干体查（18~58%神经系统畸形）特殊体查20~40%可出现泌尿生殖系统畸形10%有先天性心脏病25%有Klippel-Feil综合征还可存在耳、鼻、喉及消化系统的畸形病例1脊柱畸形合并脊髓、肺脏及消化疾病高某，男，2岁发现脊柱侧后凸畸形，左下肢畸形1.5年，伴有肛门闭锁左下肢较右下肢短而细双下肢肌力弱不能站立脊髓纵裂椎板缺如肺部占位性病变MRI病例2脊柱畸形合并脊髓及肺脏疾病女，２岁T12/L1椎板融合Ｌ５-Ｓ２椎板缺如Ｌ５半椎体200脊柱畸形并脊髓栓系伴脊髓纵裂病例3神经纤维瘤脊柱侧弯伴脊髓空洞男，4岁85°神经纤维瘤脊髓空洞病例4脊柱侧弯并心脏病病例5脊柱侧弯合并兔唇病例6神经纤维瘤脊柱侧弯伴肾脏疾病A.后路暴露融合节段，畸形上下置钉；B.切除半椎体椎板及上下椎体的下关节面和上关节面；C.掏空半椎体的骨松质，切除椎弓根、剩余椎体及上下间盘；D.合拢矫正，探查脊髓、神经根是否受压。半椎体切除术病例1L2半椎体切除术女，2岁病例2T12半椎体切除术女，2岁病例3L4半椎体切除术男，2岁病例4T11半椎体切除术女，4岁病例5L3椎体分节不全切除术男，6岁病例6L1半椎体切除术男，7岁L1和L5半椎体病例7T12半椎体切除术男，2岁四年半椎体不发展2008.11.232010.8.32012.2.8七年半椎体不发展2005.7.122011.8.172011.12.14十年半椎体不发展6岁9岁7岁10岁畸形加重畸形不变结论宫内早发现，出生后早处理，可获得较好的效果特发性脊柱侧弯的治疗特发性脊柱侧弯的分型King分型Lenke分型PUMC(协和)分型1型胸、腰弯均过中线胸弯＜腰弯2型胸、腰弯均过中线胸弯＞腰弯3型胸弯为主，腰弯不过中线4型长胸弯，包含L45型双胸弯King-Moe分型KingⅠ型KingⅡ型KingⅢ型KingⅣ型KingⅤ型King分型King分型融合原则1型融合胸腰弯，但不超过L42型可选择性融合胸弯，或非选择性融合胸腰椎（存在很大争议）3型融合至稳定椎4型融合至稳定椎5型融合双胸弯，下端融合至稳定椎首次将分型与融合范围选择结合起来基于用Harrington器械的分型未考虑矢状面及轴状面畸形分型不完全(未包括单腰弯,单胸腰弯及三弯)可信度及可重复性差(64﹪/69﹪)KingⅡ型的选择性融合问题较多(失代偿)King分型Lenke分型系统（2001）3个组成部分弧度类型（1-6）+腰椎修正型（A,B,C）+矢状面胸椎修正型（-,N,+）=Lenke分型（例如1B+）1A1B1C5CLenke分型（2001）结构性弯的标准冠状面（bending位）矢状面上胸弯（PT）≥25°≥+20°T2-T5胸弯（MT）≥25°≥+20°T10-L2胸腰弯/腰弯（TL/L）≥25°≥+20°T10-L2Lenke分型分型上胸弯胸弯胸腰弯/腰弯描述1NSS*NS胸段为主2SS*NS胸段双弯3NSS*S双主弯4SS*S*三主弯5NSNSS*胸腰/腰弯为主6NSSS*双弯，胸腰/腰弯为主S=结构性，NS=非结构性*=主弧（最大的弧度）融合节段的选择弧度类型融合的区域手术途径1MTASF/PSF2PT&MTPSF3MT&TL/LPSF4PT&MT&TL/LPSF5TL/LASF/PSF6MT&TL/LPSF冠状面和矢状面畸形三维矫形器械矫形分型基础是根据PT、MT、TL/L是否是结构性弯曲复杂(包含3个子项目共42种类型)冠状面、矢状面分型未考虑轴状面畸形(椎体旋转)仅指出融合结构弯无具体的融合范围Lenke分型2001由简单到复杂三大类＋三个亚型PUMCⅠ型1个顶点PUMCⅡ型2个顶点PUMCⅢ型3个顶点PUMC(协和)分型五、脊柱侧凸手术治疗材料科学生物力学影像学技术内固定技术······发展手术技术不断提高手术治疗逐步规范脊柱侧弯手术治疗方法后路手术微创手术前后路联合前路手术Harrington系统Luque系统第四代脊柱矫形内固定CD系统1、后路手术1965年研制脊柱侧凸手术治疗史的里程碑第一代脊柱内固定系统最重要的进步：增加脊柱融合率提出“稳定区”(StableZone)原理稳定区:两侧L5-S1关节垂线内所夹的区域Harrington系统Harrington系统1973年墨西哥椎板下钢丝第二代脊柱内固定系统“L”型光滑的Luque棍系统将固定点分散到多个椎体更加稳定术后不用石膏固定Luque系统Luque系统(1980)放置多个位置既加压又撑开多钩固定系统可附加横向连接系统,增强稳定性三维矫形第三代脊柱矫形内固定系统CD系统1984年CDH1985年TSRH1986年Isola1994年MossMiami第四代矫形内固定内固定物选择脊柱三柱理论的完善椎弓根内固定技术的进步全椎弓根螺钉结构全钩结构钉钩混合结构特发性脊柱侧弯分型及融合原则Lenke1型=胸弯为主（MT）前路或后路脊柱融合需包含胸弯1A1B1C分型=1AN反向弯曲矫正33%后路脊柱融合T4-L2术后5年矫正率97%Lenke2型=胸段双弯（DT）后路脊柱融合须包含双弯分型=2AN后路融合T2-L3Lenke3型=双主弯（DM）后路融合需包含胸弯和胸腰/腰弯分型=3CNLenke4型=三弯（TM）后路融合需包含三个结构性侧弯Lenke分型=4C＋融合节段=T3-L4Lenke5型=胸腰/腰弯前路/后路融合只需包含胸腰/腰弯Lenke分型=5C-前路融合T11-L3Lenke6型=胸腰弯/腰弯-胸弯（TL/L-MT）后路融合需包含胸腰弯/腰弯和胸弯Lenke分型=6CN融合节段=T2-L3重度脊柱侧弯治疗重度僵硬性脊柱侧弯的特点与治疗重度脊柱侧凸？O`Brien侧突Cobb角＞70°Giorgi侧突Cobb角＞70°－80°现代侧突Cobb角＞80°柔韧性＜30﹪脊柱畸形严重、僵硬→矫正难度↑脊髓对牵拉矫形的耐受性差→矫正率↓常合并严重的心肺等功能障碍→手术风险↑面临的问题前路松解颅盆环/重力牵引椎体截骨术后路固定手术方法Halo架牵引（我科）截骨技术全椎体截骨（VCR）Smith-PetersenOsteotomy（SPO）经椎弓根楔