中山大学家庭经济困难学生认定申请表

中山大学家庭经济困难学生认定申请表学生基本情况姓名培养单位培养类型□本科□硕士□博士学号专业出生年月性别民族身份证号政治面貌联系电话入学前户口□城镇□农村家庭信息户籍详细地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）家庭现住址（详细通讯地址）住房情况□自有房产□租赁房产其他：是否已购置汽车□是（□轿车□货车□农机车）□否家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位、职务联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况家庭总人口数（人）家庭每月总收入（元）家庭人均月收入（元）家庭每月总支出（元）家庭主要收入来源类型□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入；□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；□5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；□6.赡养费、抚(扶)养费；□7.自谋职业收入；□8.其他应当计入家庭的收入。影响家庭经济状况有关信息建档立卡贫困家庭学生：□是□否最低生活保障家庭学生：□是□否特困供养学生：□是□否孤儿：□是□否残疾学生：□是□否残疾人子女：□是□否烈士子女：□是□否优抚家庭子女：□是□否特困职工子女：□是□否单亲家庭子女：□是□否离异家庭子女：□是□否学生本人患重大疾病或慢性病（不含残疾）：□是□否家庭成员患重大疾病或慢性病（不含残疾）：□是□否建档立卡户信息（非建档立卡户无需填写）户主姓名：与学生关系：户主身份证号：（1）家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：（2）家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）：（3）家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）：（4）家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。（5）家庭成员失业情况：。（6）其他情况（情况、时间、人员）：（7）学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）：学生个人承诺学生手写签名：年月日监护人意见本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日填表说明：（1）表格须双面打印，禁止涂改。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和÷12个月÷家庭总人口数。“家庭人均月收入”不可填“0”。（3）“建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的《扶贫手册》的家庭。（4）学生个人承诺栏，需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。本人同意授权学校、民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。”（5）表中所填情况如有相关证明，请提供复印件（如扶贫手册、低保证、残疾人证等）；如家庭成员有患疾病情况，请提供病历和医疗费用票据复印件。