输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020)

输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（catheterrelatedthrombosis，CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。在此背景下，国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会共同制定本专家共识，希望为临床工作提供具有可操作性的建议。背景CRT分类CRT的危险因素与预防措施辅助检查并发症及其防治原则治疗和处理预后及远期后遗症的预防（1）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。（2）血栓性浅静脉炎。沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）超声检查提示对应血管血栓形成。（3）无症状血栓。单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。（4）血栓性导管失功。由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。CRT分类CRT分类CRT的危险因素与预防措施辅助检查并发症及其防治原则治疗和处理预后及远期后遗症的预防与病人相关的危险因素置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人往往存在多重危险因素的叠加。恶性肿瘤病人是使用输液导管的重要人群，恶性肿瘤也是导致血栓形成的重要危险因素。恶性肿瘤病人VTE风险明显增加，接受化疗和手术可能叠加增高风险。危险因素与导管相关的危险因素导管管径是最重要的危险因素。大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。导管占据置管血管管腔会影响原有血流状态，造成不同程度的血流湍流和淤滞。当导管管径越接近置管血管管径时越严重，增加血栓形成风险。导管的材质也是影响因素之一。一方面因材质引起的吸附反应，另一方面相对质地较硬的材料会加重对置管静脉的机械刺激，引起内膜损伤。目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低。危险因素与操作和治疗相关的危险因素置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素，例如对于乳腺癌根治术后的病人，应尽可能避开患侧肢体。在化疗前2d置管可能降低血栓性浅静脉炎风险。使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。药物导致的血管内膜损伤是血栓形成不可忽略的启动因素，也是选择使用输液导管的原因。部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险。不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。危险因素人员培训规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件。应开展相关培训，组建专业静脉通路管理团队。预防措施与建议风险评估CRT的发生往往是多个危险因素的叠加，需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况：有DVT病史或家族史；存在导致高凝状态的慢性疾病；VTE高危风险手术病人和复合创伤病人；已知存在凝血异常基因；怀孕或者口服避孕药者；有多次置入CVAD史；有困难或损伤性置入史；同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；已发生其他导管相关并发症等。预防措施与建议血管通路选择在满足治疗需求前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。置管血管选择推荐在置管环节使用超声引导，除避免反复穿刺提高成功率外，可对血管管径进行评估。评估应在自然状态下进行，根据拟置管血管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45%。预防措施与建议导管尖端位置所有CVAD的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。预防性使用抗凝药物目前，各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。预防措施与建议物理预防措施在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。降低导管失功风险正确使用冲封管技术；应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注≥2种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。预防措施与建议CRT分类CRT的危险因素与预防措施辅助检查并发症及其防治原则治疗和处理预后及远期后遗症的预防临床怀疑发生CRT时，首选多普勒超声检查，其可提示CRT的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有病人进行导管相关血栓的筛查。彩色多普勒超声检查数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）DSA作为实时动态检查手段，在发现导管夹闭综合征等病因方面有特殊作用，也可以诊断导管尖端血栓、纤维蛋白鞘。但DSA为有创检查，且有造影剂肾损害风险，须注意筛选病人和预防并发症，不推荐作为常规检查方法。CT和MRI检查CT或MRI可以明确诊断腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉、无名静脉血栓形成，同时可发现并存的血管外压迫因素，如肿瘤、胸廓出口压迫等。不建议对诊断CRT病人无差别地进行胸部增强CT及肺动脉三维重建（CTPA）以明确是否合并肺栓塞。其他影像学检查对以下情况，建议进一步行胸部增强CT等影像学检查明确病因：（1）非导管正常路径范围内的血栓。（2）血栓范围较广，需评估血栓范围并明确是否由原发或继发上腔静脉狭窄所导致。（3）病人症状、体征与超声检查结果不相符。其他影像学检查血管内超声可以发现静脉受压的病因，在深静脉血栓后综合征（postthromboticsyndrome，PTS）发生后对病情评估和治疗有指导意义，但目前尚难普及。血管内超声检查D二聚体是纤维蛋白原降解产物之一，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但D二聚体检测对CRT的诊断价值有限，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。对已诊断DVT的病人，建议检测D二聚体并随访其变化，辅助对病情发展的评估。D二聚体（D-dimer）检测血常规及凝血功能检查对于疾病诊断价值有限，但对于评估出血风险、监测治疗效果有重要意义。其他血液学检查指标CRT分类CRT的危险因素与预防措施辅助检查并发症及其防治原则治疗和处理预后及远期后遗症的预防CRT的并发症分为局部并发症和全身并发症，前者主要是静脉炎，后者主要是血栓继发的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。避免在血栓病程急性期拔除导管是降低血栓脱落引起肺栓塞发生率简单有效的措施。不建议常规对病人采取制动措施。但对于血栓范围广，以锁骨下静脉近心端血栓为主，肿胀症状明显的急性期（起病后2周）病人，暂时的制动可能对病人有益。不建议对CRT病人置入滤器，即使对于因病情需要而在急性期拔除导管的病人，也需要审慎地评估置入滤器的必要性。并发症及其防治原则CRT分类CRT的危险因素与预防措施辅助检查并发症及其防治原则治疗和处理预后及远期后遗症的预防现有指南均不推荐常规拔除导管。如果病人治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。即便在恶性肿瘤病人中，这种处理措施同样有良好的预后。目前公认的拔管指征为：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。当合并抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展，则需要考虑拔管。保留或拔除导管的选择与时机血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎处理的核心是对症缓解炎症刺激引起的疼痛。目前，仍无单一的、基于证据的治疗方法，常用的对症处理包括抬高患肢，热敷或者冰敷，口服或外涂非甾体抗炎药（NSAIDs）、外涂多磺酸黏多糖。不同类型CRT的基本处理原则导管相关DVT导管相关DVT应使用与下肢DVT相同剂量的抗凝治疗。是否须溶栓治疗尚无定论。导管诱发的上肢DVT较非导管诱发的VTE发生PTS风险更低，溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝。因此，不倾向积极溶栓。不同类型CRT的基本处理原则无症状血栓没有确切的临床证据支持无症状血栓需要治疗。发生在浅静脉的无症状血栓具有自限性。不同类型CRT的基本处理原则抗凝药物选择目前缺乏足够的临床研究指导CRT抗凝药物选择。临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物（directoralanticoagulants，DOACs）。1低分子肝素多数指南推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。但是否需要在保留导管期间一直使用该剂量，目前缺乏严谨的临床证据。2华法林尽管在肿瘤病人中不推荐使用华法林，但考虑临床实际需要，结合已有的文献报道，低分子肝素桥接华法林仍是一种治疗选择。抗凝药物选择及疗程3DOACs国际和国内指南陆续将DOACs列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线用药或首选用药。在利伐沙班标准治疗方案（15mg，每日2次，3周；之后20mg，每日1次，6个月）基础上联合微粉化地奥司明（2片，每日1次，6个月）可提高静脉再通速度，降低6个月内PTS发生率，且不增加出血风险。DOACs对输液导管引起的DVT，也有良好的治疗效果，较低的出血风险和极高的导管保留率。对血栓性浅静脉炎，应用利伐沙班（10mg，每日1次，45d）可以预防后续VTE事件。考虑到直接使用DOACs作为CRT的治疗用药对病人既定治疗计划影响较小，不增加额外的住院时间，故对于无高出血风险（如胃肠道肿瘤，有泌尿生殖道、膀胱或肾造口出血风险的恶性肿瘤）的病人，推荐其作为首选治疗用药。抗凝药物选择及疗程抗凝治疗疗程目前，多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后3个月。但目前指南推荐的疗程是基于下肢DVT治疗经验的推导，缺乏直接相关研究。低血小板时的抗凝治疗化疗引起的骨髓抑制可导致血小板减少。血小板计数25×109/L时为绝对抗凝禁忌，对高于此水平的血小板降低病人，可考虑降低剂量继续抗凝治疗。建议对此类病人进行密切随访，并根据血小板水平调整抗凝治疗方案。抗凝药物选择及疗程除非病人急性血栓形成（症状出现时间14d）症状极为严重（如表现出上腔静脉综合征）且经评估后出血风险较低，不推荐常规采用溶栓治疗。溶栓治疗肿胀的对症处理适当抬高患肢，并使用静脉血管活性药物，可以缓解肿胀的症状。常用的静脉血管活性药物包括黄酮类、七叶皂甙类。黄酮类药物（如地奥司明）可以增强静脉张力，降低毛细血管通透性，改善淋巴回流。同时，地奥司明具有一定的抗炎作用。DVT非急性期可使用物理治疗，包括加压弹力袜和间歇气压治疗。对于血栓性浅静脉炎导致的肿胀症状，也可局部进行50%硫酸镁湿热敷。其他对症治疗方式疼痛的对症处理病人疼痛来源于严重肿胀以及局部炎症刺激。前者主要发生在DVT，根本措施是正规抗凝促进血栓消融。后者主要发生在血栓性浅静脉炎，常依赖于抗炎药物缓解症状。肝素和类肝素药物本身有一定抗炎作用。局部予多磺酸黏多糖软膏外涂也有助于缓解疼痛。单药地奥司明或联合多磺酸黏多糖可改善静脉炎局部疼痛。对于症状较明显者，需用口服和（或）外用的NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸等。中药在对症治疗中的作用有研究提及中药的价值，但仍需要更高级别临床证据证实。其他对症治疗方式导管失功是导致非计划性导管拔除的重要原因。引起导管失功的因素包括管腔内的血栓或纤维蛋白鞘