石阡中学心理咨询室来访者登记表

石阡中学心理咨询室来访者登记表姓名：________性别：_____年龄：__________班级：_联系电话：________紧急联系人：__________咨询日期：_____年____月____日家庭住址：___________________________________家庭人际关系：好一般不好很差同胞排行：独身子女长子女末子女中间子女人际关系：好一般不好很差_来访问原因：（在相应问题后画√）学习问题工作问题婚恋问题情绪问题个性问题人际关系子女问题疾病捆扰其他问题现主要症状焦虑紧张失眠自卑多动烦躁恐惧情绪低落缺乏自信记忆力衰退精神不能集中其它：身体状况正常头晕心悸食欲不振恶心胸闷身体忽冷忽热其它：当前问题或症状的程度轻度中度重度发生时间及起因_______________________________________________________________________________________________________________________咨询师：_________年___月日石阡中学心理咨询室