体格检查(心肺)

体格检查（心肺）仪表和仪态1、穿工作服、戴工作帽及口罩、穿戴整齐，仪表端庄、对病人态度和蔼；2、站着与患者谈话时要面对患者，保持一定距离(约60cm)3、姿势要端正，可以稍稍弯腰，不能身斜体歪。4、不要下意识做小动作，如摆弄衣服，咬手指，玩打火机等，有失庄重。5、站时不要抱肘，不能插在腰间、衣袋中，不正确的站姿常常影响人与人之间的正常交流，同时也暴露个人修养的欠缺。检查前准备1、备好检查工具：听诊器、血压计、体温计、电筒、棉签等；2、检查者检查前要洗手，避免交叉感染；在检查前需向患者自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求；结束后感谢患者的合作；3、医生通常站在患者的右侧，一般用右手检查：适当露出受检部位，不要露出与检查无关部位。腹部检查时暴露部位是上至乳头，下至耻骨联合上缘，乳头以上（女性应遮盖乳房）及耻骨联合以下部位要遮盖。4、全身体格检查力求全面、系统、重点突出、手法规范、结果正确：应按合理的顺序进行，避免重复和遗漏，也应避免重复受检者的体位，以最大限度地保证体格检查的效率和速度，注意掌握检查的进度和时间，一般尽量在30～40分钟内完成。5、体格检查的顺序：①以受检者取卧位为例：（先取卧位）一般检查和生命体征→头颈部→前、侧胸部（心肺）→（取坐位）→后背部（肺、脊柱、肾、骶部）→（再取卧位）腹部→上下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）②、以受检者取坐位为例：（先取坐位）一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部肺、脊柱、肾、骶部）→（取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→上下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）6、体格检查时医生手要温暖，手法要轻柔：检查下腹部时要嘱病人要排尿；根据检查的要求和内容采取不同的体位；切忌不要隔衣服听诊。肺和胸廓的检查一、视诊1、胸廓外形正常：双侧大致对称，前后径∶横径=1∶1.5小儿和老人：前后径略小于左右(1)扁平胸特点：前后径1/2横径意义：⑴瘦长形；⑵慢性消耗性疾病：肺结核(2)桶状胸特点：前后径横径，呈桶状。意义：⑴超胖型；⑵阻塞性肺气肿(3)佝偻病胸①鸡胸:前后径横径②佝偻病串珠③肋膈沟④漏斗胸意义：佝偻病(4)胸廓单侧或局限性变形①隆起单侧：气胸、胸腔积液局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤②塌陷单侧:程度有关局限:肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术(5)胸廓畸形胸椎畸形所致胸廓不对称前凸、后凸、侧凸或侧后凸意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。胸壁1、静脉：视诊、触诊正常不见明显静脉→腔静脉阻塞2、皮下气肿：触诊意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出。3、胸壁压痛：触诊意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯、胸骨压痛→白血病乳房正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。2、呼吸运动腹式呼吸——男性、儿童：腹部起伏明显，膈肌运动为主；胸式呼吸——女性，肋间肌运动为主（1）、呼吸运动减弱或消失：单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、肺不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。（2）、呼吸运动增强：高热、酸中毒（3）、呼吸困难：吸气性：大呼吸道部分梗阻——“四凹征”。呼气性：小呼吸道部分梗阻——呼气延长。混合性：广泛性肺部病变使呼吸面积减少(4)、呼吸形式异常•胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、胸壁疾病、骨折等•腹式呼吸减弱：腹膜炎、腹水、妊娠、腹腔肿瘤等2、呼吸频率正常人（平静状态）16~20/分R∶P=1∶4（1）、呼吸过速（24次/分）：意义：发热、贫血、甲亢、心功不全、胸水、气胸；（2）呼吸过缓(12次/分)•意义：镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）（3）呼吸浅快•意义：腹水、肥胖；肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；（4）深慢呼吸（Kussmauls呼吸）：•意义：见于尿毒症，酮症酸中毒等；（5）深快呼吸•意义：过度通气、剧烈运动、情绪激动3、呼吸节律（1）.潮式呼吸（Cheyne—Stokes’s呼吸）•特点：由浅慢→深快→浅慢→暂停→浅慢,重复的周期性呼吸。•意义：⑴严重中枢神经疾病⑵中毒⑶老年人深睡时—脑动脉硬化（2）间歇呼吸（Biot’s呼吸）•特点：呼吸数次→暂停→呼吸•意义：提示呼吸中枢功能严重障碍，多见于临终前二、触诊1、胸廓扩张度检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。意义：扩张度减弱单：肺炎、结核、肺不张、胸膜炎双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚、支气管肺炎2、语音震颤（触觉语颤）检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调“yi”长音，通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。——先上后下，先前后背，左右交替。⑴受诸多因素的影响:①发音强弱，音调高低（低则强）②胸壁厚薄③支气管与胸壁距离⑵正常人语颤的变异：双侧基本相等男女瘦胖成人儿童前上后下右上左上⑶意义：减弱或消失：①、肺泡含气过多-肺气肿②、气道阻塞-肺不张③、胸腔积液积气④、胸膜增厚、粘连⑤、胸壁水肿或皮下气肿增强：①、肺泡内有炎症性浸润-实变、梗塞等②、肺内有靠近胸壁的大空洞3、胸膜摩擦感检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。特点：腋下第5～7肋间较易触及，吸气末呼气始易触到。意义：是干性胸膜炎的重要体征之一。三、叩诊包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查注意事项：⑴安静，温暖，坐位或卧位⑵板指贴于肋间隙与肋平行，叩肩胛间区时，与脊柱平行⑶用力均匀，左右、上下对比。可有差异⑷顺序：从上向下，先前胸、侧胸、后背部正常肺部叩诊音(清音)的生理差异•1.上比下浊•2.左侧心缘处较右浊•3.右上比左上稍浊•4.背部较前部稍浊•5.右下近肝处浊•6.右腋下部比左腋下部稍浊。1.对比叩诊：主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，上下对比，自上而下，逐个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。（1）浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等；胸膜增厚或胸腔积液（实音）等。（2）过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度（哮喘发作）。（3）鼓音：叩诊部位下方为气体所占据，主要见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径3～4cm的空洞或空腔。叩诊音音响音调持续时间脏器清音较强较弱较长肺过清音介于二者间肺气肿鼓音更强更弱更长胃泡区浊音较弱较高较短心肺重叠实音更弱更高更短心肝叩诊音分类2.肺界叩诊（1）、肺上界（肺尖的上界）•方法：沿斜方肌前缘叩肺尖清音带宽度•正常范围：4～6cm，右左•意义：①变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿（2）肺下界：两侧大致相同①正常范围（平静呼吸）锁中线—6肋间隙腋中线—8肋间隙肩胛下线—10肋间隙②体形影响矮胖：高一肋间隙瘦长：低一肋间隙左锁骨中线上有心脏影响，不检查肺下界。③临床意义：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。双侧下移常见于阻塞性肺气肿。（３）、肺下界移动范围①方法：平静呼吸叩出肺下界，深吸气后屏气，叩出下降的肺下界，再深呼气后屏气，叩出上升的肺下界，测其间距离即是。②正常范围：6~8cm③肺下界移动度减弱：4cm肺组织弹性减退：肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张肺组织炎症、水肿局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部术后膈肌麻痹大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚，肺下界叩不出四.听诊•概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为肺部听诊音。•听诊注意的几个问题听诊体位：宜取坐位听诊顺序：⑴由肺尖开始，自上而下⑵前胸→侧胸→背部⑶左右对比，上下对比呼吸运动：微张口均匀呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽几声后再听听诊环境：⑴直接将胸端放在皮肤上听诊；⑵皮肤汗液多时应擦净；⑶室内温暖，安静。肺部听诊内容正常呼吸音异常呼吸音附加音——罗音听觉语音胸膜摩擦音正常呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音1、支气管呼吸音产生机制特点听诊区听诊音气流经声门产生涡流，引起振动而产生声音①似抬高舌后呼气时的“哈——”；②呼气时相长③呼气音强、调高喉部，胸骨上窝，背部Ｃ6、7Ｔ1、2附近2、肺泡呼吸音产生机制特点听诊区听诊音气流进出肺泡，使肺泡壁振动而产生声音①似上齿咬下唇吸气时发出的“夫——”音；②吸气时相较呼气时相长③吸气音比呼气音强且调高除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区外的大部分肺野3、支气管肺泡呼吸音产生机制特点听诊区听诊音由支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成①吸气似肺泡呼吸音，呼气似支气管呼吸音；②吸气时相与呼气时相大致相等胸骨角附近，肩胛间区3、4胸椎水平异常（病理性）呼吸音1.异常肺泡呼吸音——性质变化⑴肺泡呼吸音减弱或消失：原因：①进入肺泡内的空气流量↓和（或）流速↓②呼吸音传导障碍见于：①呼吸道狭窄致使空气进出肺泡困难：如喉头水肿、痉挛、支气管炎、支气管异物、支哮等；②呼吸音传导障碍：如胸水、气胸、胸膜肥厚、胸壁水肿、肥胖等③肺不能充分膨胀，进入肺泡内的空气↓A.胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等；B.呼吸肌疾患：重症肌无力、肋间肌炎症、膈麻痹C.膈上升：大量腹水、妊娠后期、腹腔肿瘤等；D.肺组织弹性↓，如肺气肿；E.压迫性肺膨胀不全，如胸水、气胸等⑵肺泡呼吸音强①运动后②发热③代谢亢进④严重贫血⑤酸中毒⑥部分肺疾呼吸运动↑通气量↑肺泡弹性↑⑶呼气延长机理：肺泡弹性降低、小气道狭窄意义：肺气肿、哮喘⑷断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：肺内局部炎症灶或小支气管狭窄，气体不能均匀连续地进入肺泡，吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核⑸粗糙性呼吸音机理：由于支气管粘膜炎症，粘稠分泌物粘附，使支气管表面粗糙，气流不畅所致意义：支气管炎、哮喘并感染、支气管肺炎、昏迷等2.异常支气管呼吸音——正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管状呼吸音）支气管与病变部位相通。⑴肺组织实变意义：大叶性肺炎实变期、肺结核等⑵肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞等⑶压迫性肺不张意义：中等量以上胸水、肺肿瘤3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂，实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张罗音定义：啰音是呼吸音以外附加的声音，由于气管支气管或管腔部分阻塞等病变所致；依声音的性质不同，可分为干啰音和湿啰音，干啰音一般分为鼾音、哨笛音、哮鸣音；湿啰音的声音有粗、中、细的不同，捻发音和细湿啰音性质很相似有时较难鉴别。1.干性罗音机理：气流通过狭窄气管或支气管腔，气流冲击管内粘痰振动或移动特点：①是一种音调较高、声音清楚、持续时间较长而连续的声音②吸气呼气均可听到，但呼气时较多而明显，甚或只在呼气时听到③性质、部位易变性大，易受咳嗽、深呼吸的影响而变化④几种性质不同的罗音可同时存在分类：鼾音哨笛音哮鸣音意义：通常提示气管或支气管病变双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。2.湿罗音（水泡音）机理：是由于气管或支气管内有较稀薄的液体，形成的水泡破裂而产生的音响特点①一连串多个断续、短暂的水泡破裂声②大小与其所在管腔大小一致；③多出现于吸气时，吸气终末时更清楚；④易变性小，部位较恒定；⑤中小水泡音或干、湿啰音可同时存在；⑥咳嗽后可增多、减少或出现或消失分类①大水泡音：粗湿啰音又称大水泡