新生儿缺氧缺血性脑病ppt课件

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)儿科教研室新生儿缺氧缺血性脑病由于各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，称为HIE。严重者可造成永久性神经功能损害。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。80%由围生期窒息引起,其中重度窒息及宫内窒息各占50%及40%。VictorYu报告,每1000个活产足月儿约有6个发生HIE.中国：每年约1500万新生儿出生，其中大约有5%发生窒息，约75万，其中有1/3合并脑损伤（伤残、智力低下等)。美国：1岁以下的脑瘫有25-50%由窒息所致HIE发病情况美国：发病率：2-4/1,000（足月）死亡率：20-50%国内尚无此方面的完整资料，各家报道死亡和伤残率仍在10%～30%。HIE发生的时间损伤发生时间百分比出生前20出生时35出生前+出生时35出生后10病因缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。病因产前母体血氧含量减少,胎盘低灌注子宫胎盘间血循环障碍脐带血流中断产时产程延长,产力不足头盆不称,难产:如臀位﹑产钳等分娩过程中应用麻醉药﹑镇痛药等生后主要是严重影响机体氧和状态的新生儿疾病发病机制(一)脑血流改变循环血液再分布脑血流重新分布脑血管自主调节障碍(二)脑生化代谢改变能量代谢障碍细胞内Ca+超载氧自由基堆积兴奋性氨基酸释放神经细胞凋亡(三)神经病理学改变•脑水肿：早期主要病理改变•选择性神经元坏死(包括凋亡和坏死)•出血：脑室、蛛网膜下腔、脑室质•脑室周围白质软化•脑梗死HIE发病机理因缺氧缺血所导致的脑能量衰竭细胞钙超载引起神经元的兴奋毒损伤再灌注后主要由细胞因子引起的继发损伤原发损伤继发损伤缺氧性脑损伤ATP消耗和能量衰竭神经元死亡(坏死)再灌注损伤氧自由基兴奋性神经递质细胞凋亡细胞病理性水肿原发性神经元坏死继发性神经元坏死缺氧缺血时脑细胞代谢能量衰竭缺氧/缺血ATP钠泵衰竭钙泵衰竭Na＋内流Ca2＋内流细胞内Na＋细胞外K＋细胞内Ca2＋细胞内Cl－、H2O膜去极化细胞毒性脑水肿谷氨酸释放水肿，血管痉挛，炎症，细胞聚集，继发性缺血氧自由基，EAANO，炎症因子膜脂质过氧化离子泵受损Na+,Ca2+,H2O脑水肿凋亡坏死缺氧缺血后神经细胞的损伤、修复分子机制动态平衡神经破坏基因表达神经保护基因表达IL-1,IL-8,TNF,iNOSNGF,BDNF,TGF,IGF-1中性粒细胞小胶质细胞FOR,NO神经元/少突胶质细胞细胞毒性水肿BBBbreak少突胶质细胞、胶质细胞瘢痕形成神经元重塑临床表现临床表现多在3天内出现意识障碍肌张力改变原始反射异常惊厥和脑水肿：惊厥常发生在出生24小时内，脑水肿颅内高压在24~72小时内最明显。脑干症状缺氧缺血性脑病临床分度项目轻度中度重度意识兴奋,激惹嗜睡,迟钝昏睡,昏迷肌张力正常减低松软拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见,频繁中枢性呼衰无无或轻度常有瞳孔改变无无或缩小不对称,扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程﹤3天1--2周数周预后好可有后遗症死亡,常有后遗症兴奋症状在24小时内明显，3天内逐渐消失，预后好。症状多在1周内消失，10天后仍不消失者，可能有后遗症病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大。如脑瘫、共济失调、智力障碍、癫痫等。病程和预后中度重度轻度急性损伤、病变在两侧大脑半球，症状出现在24h内，50-70%发生惊厥：轻微发作或多灶性阵挛型，前囟隆起。病变在脑干、丘脑，出现中枢性呼衰、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥，24-72h恶化、死亡。宫内缺氧缺血性脑损伤，出生时Apgar评分可正常，多脏器受损不明显，但数周或数月逐渐出现神经系受损症状病程和预后辅助检查头颅B超：可观察缺血性脑水肿情况头颅CT：有助于病变范围和预后的判断。生后2~5天做较好。可分为四级：Ⅰ级：正常（轻）Ⅱ级：区域性局部密度降低,分布在2个脑叶（斑点状）（中）Ⅲ级：两个以上区域性密度降低（弥漫状）（重）Ⅳ级：普遍性密度降低，灰白质差别消失，侧脑室变窄辅助检查能清晰显示颅后窝及脑干部位的病变。轻度：与应有脑电图不符，约迟滞3周，觉醒睡眠周期紊乱中度：低波幅背景波上的棘慢波暴发或持续性弥漫活动重度：暴发抑制、低电压、电静息等背景波异常。血清肌酸激酶CK-BB明显增高。神经原特异性稀醇化酶（NSE）增高。核磁共振成像（MRI）脑电图血生化检查CK：CK-BB，CK-MB和CK-MM，其中CK-BB主要存在于脑和神经组织中，其正常值10U/L，脑组织受损时CK-BB值升高;诊断1.根据窒息病史、临床表现、辅助检查进行诊断。2.同时排除电解质紊乱、宫内感染，先天性神经、呼吸、循环、肌肉系统疾病，产伤及某些药物的影响等。3.对出生三天内进行临床分度新生儿HIE临床诊断标准中华医学会儿科分会新生儿学组中华儿科杂志2005，43（8）：5841.临床表现:诊断的主要根据同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊(1)有明确导致胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎儿窘迫表现,或出生时明显窒息史.(2)出生时有重度窒息(3)出生后不久就出现神经系统症状(4)排除电解质紊乱和产伤等原因2.辅助检查:协助了解脑功能和结构变化和神经病理类型3.临床分度:足月儿HIE临床诊断标准1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次，持续5分钟以上；和/或羊水Ⅲ度污染）2.同时出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟仍≤5分；或者出生时脐动脉血气pH≤7.003.出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上4.排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例缺氧缺血性脑损伤预后评估重度窒息经抢救20分钟以上出现自主呼吸者重度HIE，临床出现脑干症状，频繁惊厥发作者1w后神经症状仍未消失者2w后EEG仍中度以上异常者脑B超、CT有III－IV级脑室内出血或脑实质大面积梗塞或缺血区，尤其1－2w后中腔空洞者血清酶活性明显升高者同时合并MAS，缺氧缺血心肌损害和急性肾衰等多脏器功能受累者治疗治疗原则早治、足疗程、综合措施、周密计划、树立信心阶段性目标1、3天内:24h三支持三对症,2-3天NS症状明显好转或消失.2、4～10天:神经细胞能量代谢恢复,消除脑组织缺氧缺血性病变.3、10天后(1)足够的营养和热卡,水电解质平衡,(2)促神经细胞恢复,改善脑血流和高压氧.(3)加强新生儿期干预.(4)神经营养因子1．尽早施治：最好在24小时内，不超过48小时。2．综合治疗：首先应保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常，其次为对症处理及恢复神经细胞的能量代谢，以促使受损细胞的修复与再生。治疗原则3．治疗应及时细心：每项处理均应在规定时间内精心操作，按阶段完成。4．疗程足够：中度10～14天，重度20～28天以上，甚至达婴儿期。轻度不需干预过多。5．医务人员对治疗要有信心。生后3天内的治疗主要针对窒息所致的多脏器损害，以保证内环境稳定，积极控制各种神经症状，重点工作是：“三项支持”、“三项对症”处理。⑴维持良好的通气、换气功能，使血气和PH保持在正常范围。窒息复苏后以低氧流量吸氧6小时。伴有青紫、呼吸困难者加大FiO2及延长吸气时间；伴有代酸时给予小剂量碳酸氢钠；轻度呼酸（PaO2＜9.33kpa）者清理气道、吸氧；重度呼衰经上述自理无效，则上呼吸机治疗，并摄片明确肺部病变性质、程度。1．三项支持：⑵维持各脏器和全身有足够的血流灌注，维持心率、血压在正常范围。若心音低，心率＜120次/分或面色苍白，肢端发凉，血管再充盈时间（前臂内侧）≥3秒者用多巴胺2.5~5.0ug/kg.min。若诊断为心肌损害者，可用多巴酚丁及FDA0.25g/kg静滴。⑶维持血糖在正常值(5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。开始2~3天应作血糖动态监测，根据监测结果确定补糖速度。如无明显颅内高压、呕吐、惊厥者可口服补糖或喂养。静注葡萄糖按6~8mg/kg.min进行。应防止白天血糖过高，夜间血糖过低。2.三项对症处理（1）控制惊厥：首选苯巴比妥（鲁米那），负荷量20mg/kg，缓慢静注（加5%GS以5mg/min给药，以免高浓度引起R抑制），若不能控制，1h后可加10mg/kg。最大负荷量30mg/kg。12小时后给予维持量5mg/kg.d（负荷量为30mg/kg时，维持量为每天3mg/kg），肌注或静滴，疗程4~5天。惊厥不止可用安定0.3~0.5mg/kg，静滴或水合氯醛50mg/kg，肛注。⑵降低颅内高压颅内高压常于生后4~24小时出现，可用呋塞米（速尿）1mg/kg，6小时后不见好转，可用20％甘露醇：0.25~0.5g/kg，静注，4～6小时后可重复用，第2~3天逐延长间隔时间。生后3天内液量控制在每天60~80ml/kg，补液速度控制在3ml/kg.Hr。⑶消除脑干症状当出现深昏迷（重度中的严重病例）、呼吸浅、节律不整、暂停、瞳孔过小或扩大，光反射消失、眼球固定或震颤、皮色苍、肢端凉、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长时（多数在生后2～3天起）用纳络酮每次0.05～0.1mg/kgivgtt，后改为0.03～0.05mg/kg.Hr，持续4～6小时，连用2～3天，或用至症状明显好转时。4~10天的治疗1．促进神经细胞代谢药物：生后24小时起应用胞二磷胆碱每天0.1~0.125g；或脑活素2~5ml静滴，疗程10～14天。单唾液酸四已糖神经节苷脂（GM-1）20~40mg静注，每天1次，10天一疗程。2.复方丹参：每天6~10ml静滴，或川芎嗪10mg/kg静滴，疗程10~14天。3.高压氧舱疗法：生后2~3天起，峰压0.05~0.07Mpa，升压时间15~20分钟，稳压时间30~40分钟，减压时间20分钟，疗程10天。经上述治疗中~重度病例可于4~5天起病情好转，若重度病例治疗10天后仍无好转时，常预后不良，但需要坚持延长疗程。10天后的治疗主要对象：以上重度病例疗效不佳者1．继续应用脑活素、复方丹参、HBO重复2~3疗程。2．脑细胞生长肽（bFGF）10mg静滴每天一次，每月连用10天，计2~6个月。3．脑瘫康复治疗。治疗对象：（1）治疗至28天，神经症状未消失，神经行为评分36分，脑电图仍有异常波形；（2）第二、三个月复查CT、B超或磁共振，有脑软化、脑室扩大、脑萎缩、脑室周围白质软化或基底节病变等。（3）第二、三个月时不能直立抬头、手不灵活、不会握物、脚尖着地、肌张力异常，以及膝反射亢进、踝阵孪阳性等治疗方法：用神经营养的药加上功能训练新生儿期后治疗病情稳定智能体能康复训练促进脑功能恢复减少后遗症缺氧缺血性损害的防治维持足够的通气和氧合维持组织最佳的灌流维持适当的血糖水平适量限制入液量和控制脑水肿及时控制惊厥护理相关问题：监测各系统HIE后可能的损害中枢神经系统HIE、颅内出血、脑水肿肺肺动脉高压、胎粪吸入、肺表面活性物质肾肾小球滤过率和/或肾小球吸收功能肾小管坏死、肾功能衰竭心血管三尖瓣关闭不全、心肌坏死、心力衰竭、休克代谢酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌消化道坏死性肠炎、肝功能损害血液血小板减少、DIC缺氧缺血性脑损伤的防治展望亚低温疗法寻找阻断缺氧缺血性瀑布神经保护药物高压氧神经营养因子干细胞移植HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有：发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预后病情严重惊厥、意识障碍、脑干症状持续